Zasady zgłaszania potencjalnego dawcy
1. KOORDYNATOR LOKALNY. W PRZYPADKU ROZPOZNANIA POTENCJALNEGO DAWCY ZE ZWŁOK NALEŻY:
1. Dokonać wstępnej oceny śmierci mózgu.
2. Wykluczyć zgłoszenie przez potencjalnego dawcę sprzeciwu zarejestrowanego w CRS
3. Oznaczyć grupę krwi
4. Wykluczyć zakażenie HIV
5. Przeprowadzić badania wirusologiczne dawcy: HBV, HCV, CMV i EBV
6. Pobrać węzły chłonne dawcy do oznaczenia antygenów transplantacyjnych i testu cytotoksycznego z potencjalnymi biorcami narządów.
7. Przesłać informacje o potencjalnym dawcy do Rejonowego Ośrodka Transplantacyjnego i Poltransplantu
8. Wysłać węzły chłonne dawcy do Poltransplantu i Rejonowego Ośrodka Transplantacyjnego (ROT)
2. REJONOWY OŚRODEK TRANSPLANTACYJNY.
1. Oznacza antygeny transplantacyjne dawcy
2. Wykonuje badania wirusologiczne dawcy w przypadku, gdy nie można ich było oznaczyć w szpitalu zgłaszającym dawcę.
3. Przesyła do Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego ds. transplantacji Poltransplantu Warszawa ul. Lindley'a 4 węzeł chłonny celem wykonania testu cytotoksycznego z surowicami potencjalnych biorców a czasem również antygenów transplantacyjnych potencjalnego dawcy.
3.TYPOWANIE TKANKOWE
Materiał do typowania tkankowego dawcy w celu wykonania testu cytotoksycznego i oznaczenia antygenów HLA.
Najlepszym źródłem limfocytów do typowania tkankowego są węzły pachwinowe lub krezkowe.
Należy pobrać 2-3 duże węzły pachwinowe lub 10 węzłów krezkowych. Po wycięciu węzły oczyszczamy z tkanki tłuszczowej i umieszczamy w naczyniu z fizjologicznym roztworem soli kuchennej lub płynu perfuzyjnego o temperaturze od +4 do +10 C. Alternatywnym źródłem limfocytów dawcy może być śledziona � należy pobrać ok. 6 cm. sześciennych tkanki. Skrawek śledziony umieszczamy w naczyniu z fizjologicznym roztworem soli kuchennej lub płynu perfuzyjnego o temperaturze od +4 do +10C. Jeżeli ośrodek zgłaszający dawcę nie może wykonać poza badaniem HIV innych badań wirusologicznych powinien powiadomić o tym ROT i przesłać razem z materiałem do typowania tkankowego 5 ml. krwi potencjalnego dawcy pobranej na skrzep.
Na naczyniach z węzłami, śledzioną i krwią dawcy należy umieścić następujące informacje o dawcy:
- nazwisko, imię, płeć, wiek
- główna grupa krwi
- wynik badania HIV- data i godzina pobrania materiału- adres, telefon, fax ośrodka wysyłającego materiał.
4. INFORMACJE NIEZBĘDNE DLA KOORDYNATORA POLTRANSPLANTU
Dane ogólne
1. Dane personalne (imię i nazwisko, data urodzenia, numer PESEL, miejsce zamieszkania.
2. Przyczyna zgonu
3. Inne choroby (dane z wywiadu rodzinnego)
4. Wykluczenie bezwzględnych przeciwwskazań do pobrania i przeszczepiania narządów
5. Data i godzina przyjęcia do szpitala
6. Data i godzina komisyjnego orzekania śmierci mózgowej
7. Data i godzina rozpoczęcia oddechu kontrolowanego
8. Temperatura ciała
9. Wzrost, ciężar ciała, obwód klatki piersiowej i brzucha
5. HEMODYNAMIKA/ UKŁAD KRĄŻENIA
- Ciśnienie tętnicze krwi (aktualne oraz okresy hipotensji)
- Częstość pracy serca, obecność zaburzeń rytmu serca
- NZK - kiedy i jak długo
- Aktualne OCŻ
- Dawka i rodzaj podawanych amin presyjnych
- Diureza w ostatniej dobie / Aktualna diureza godzinowa
- EKG - ocena zapisu
- RTG klatki piersiowej
6. BADANIA WIRUSOLOGICZNE I SEROLOGICZNE
- przeciwciała anty-HIV,
- obecność antygenu HBs,
- przeciwciała anty-HCV,
- w miarę możliwości przeciwciała anty-EBV,
- w miarę możliwości Hbe-Ag
- przeciwciała anty-CMV
- w miarę możliwości przeciwciała p-toksoplazmozie,
- VDRL.
7. LEKI PODAWANE DAWCY:
moczopędne : rodzaj, dawka,
antydiuretyna: od kiedy i w jakiej dawce?
antybiotyki: rodzaj,
insulina: dawka,
przetoczenia krwi i osocza.
8. BADANIA OGÓLNE
Morfologia
Płytki krwi
Poziom sodu, potasu, wapnia w surowicy krwi
Gazometria krwi tętniczej (przy znanych warunkach wentylacji np. FiO2, PEEP)
9. BADANIA BAKTERIOLOGICZNE
Moczu
Wydzieliny z drzewa oskrzelowego
Wydzieliny z rany (np. urazowej, operacyjnej)
Posiew krwi
Wyniki tych badań, nawet jeżeli uzyskuje się po przeszczepieniu narząd, umożliwiają celowe leczenie antybiotykami biorcy przeszczepu.
10. NERKI
Aktualny poziom kreatyniny i mocznika w surowicy krwi
Ogólne badanie moczu
11. TRZUSTKA
Poziom glukozy w surowicy krwi
Poziom diastazy w surowicy krwi i w moczu
Lipaza w surowicy krwi
12. WĄTROBA
Bilirubina całkowita i bezpośrednia
Transaminazy ALAT i ASPAT
Fosfataza alkaliczna
Koagulogram (wsk. Quicka, fibrynogen, APTT)
Białko całkowite
Albuminy
CPK, CPK-MB
GGTP
LDH
Poziom sodu
13. SERCE
Elektrokardiogram
Echokardiografia
Rtg kl. Piersiowej
CPK
14. KRYTERIA DAWCY NEREK
Wiek: noworodek donoszony powyżej 7 dnia życia -70 lat
Mocznik < 100mg/dl
Kreatynina < 3,5mg/dl
Diureza > 0,5ml/kg/godz
Przeciwwskazania bezwzględne: przewlekła choroba nerek
(Przewlekłe podwyższony poziom kreatyniny i mocznika w surowicy krwi, białkomocz > 1 g/d)
Przeciwwskazania względne rozpatrywane indywidualnie
- nadciśnienie tętnicze
- cukrzyca
15. KRYTERIA DAWCY TRZUSTKI
Wiek: 5-50 lat
Poziom diastazy nie przekraczający 3x normy
Dająca się kontrolować hiperglikemia
Brak długotrwałej hipotensji
Brak zapalenia trzustki w wywiadzie
Brak uzależnienia od alkoholu
17. KRYTERIA DAWCY WĄTROBY
Wiek: 5-50 lat
Pobyt w OIT < 7 dni
ciśnienie skurczowe krwi 80 - 100mmHg
OCŻ > 5 cmH2O
PaO2 100 mmHg
Hipotensja (ciśnienie skurczowe < 80mmHg) nie dłuższa niż 20 minut w trakcie hospitalizacji
Brak NZK w czasie obserwacji (indywidualna ocena)
Wlew Dopamina < 10 mikrogr/kg/min
GOT, GPT < 100 IU/L
Bilirubina < 2mg/dL
Brak zaburzeń układu krzepnięcia
16. KRYTERIA DAWCY SERCA
Wiek: < 50 r. życia
Brak w wywiadach choroby serca
Brak cech rozległego urazu klatki piersiowej
Krótki czas pobytu w OIOM
Prawidłowe EKG
Wlew dopaminy, Dopamina < 10 mikrogr/kg/min
Zgodność grup krwi
Brak NZK w czasie obserwacji
Jeżeli po krótkotrwałym zatrzymaniu krążenia, osiągnięto stabilizację krążenia dawcy, dla określenia skutków niedokrwienia konieczne jest wykonanie EKG, USG serca oraz badań enzymatycznych.
17. KRYTERIA DAWCY PŁUC
Wiek: < 55 r. życia
Brak objawów aspiracji/ zachłyśnięcia
Bronchofiberoskopia/ wydzielina z drzewa oskrzelowego bez cech zakażenia
Brak w wywiadzie palenia tytoniu
Brak cech przebytego urazu lub operacji płuca, które ma być pobrane
RTG klatki piersiowej
PO2 > 300mmHg po 5 min. wentylacji czystym tlenem (przy PEEP = 5cmH2O)
18. MONITOROWANIE I PROWADZENIE DAWCY
Z chwilą komisyjnego stwierdzenia śmierci osobniczej zasadniczym celem dalszego prowadzenia dawcy jest zapewnienie właściwej funkcji narządów, co w praktyce oznacza utrzymanie optymalnej perfuzji narządów pod kontrolą diurezy, parametrów krążenia i wentylacji oraz temperatury ciała. W tym celu niezbędne jest zabezpieczenie dobrego dostępu do 1-2 żył na obwodzie i "wkłucia" centralnego. Należy także zadbać o zabezpieczenie dawcy przed rozwojem zakażenia uogólnionego.
Monitorowanie dawcy narządów nie różni się od monitorowania innych chorych w oddziałach intensywnej terapii medycznej. Niezbędne jest stałe monitorowanie zapisu EKG, ciśnienia tętniczego, OCŻ, saturacji hemoglobiny (pulsoksymetr) i diurezy oraz prowadzenie bilansu podawanych i utraconych płynów.
19. Krążenie
1. Wyrównanie niedoboru płynów, zwykle wystarcza do podwyższenia i utrzymania ciśnienia skurczowego krwi na żądanym poziomie 90-100mmHg (MAP > 70mmHg)
2. Ośrodkowe ciśnienie żylne powinno być utrzymywane w granicach 7-10cmH2O (u dzieci 5-10 cmH2O)
Wyższe wartości OCŻ stwarzają ryzyko obrzęku narządów miąższowych. W celu utrzymania OCŻ w zalecanych granicach pomocne jest podawanie dawcom roztworów koloidalnych, które ułatwiają utrzymanie płynów w łożysku naczyniowym
W resuscytacji płynowej dawcy stosować należy:
ˇ Roztwory krystaloidów, których objętość zależy od aktualnej wartości OCŻ i wydzielania moczu. Po każdym podanym litrze roztworu krystaloidów zalecane jest podanie albumin lub innego koloidu.
- Masę erytrocytarną, w przypadku spadku hematokrytu poniżej 30% lub hemoglobiny poniżej 10 mmol/l.
ˇ Roztwory koloidalne (Dextran 40000, HAES 6-10%, 20% Albuminy, żelatyna) w celu szybkiego wypełnienia łożyska naczyniowego.
ˇ Należy pamiętać o możliwej obniżonej tolerancji glukozy oraz obniżonej wrażliwości na insulinę. Proporcje pomiędzy płynami należy ustalać na podstawie wyników badań laboratoryjnych.
3. W przypadku utrzymującej się, pomimo intensywnego nawodnienia, hipotensji, niezbędne jest rozpoczęcie dożylnego wlewu dopaminy, w dawce nie przekraczającej 10 mikrogr,kg,min (większa dawka zmniejsza perfuzję nerek i wątroby). Jeśli utrzymanie MAP > 70 mmHg wymaga zastosowania wyższej dawki dopaminy należy rozważyć:
A/ podwyższenie oporu układowego (SVR) wlewem noradrenaliny (0,02-0,5 mikrogr/kg/min) (lub adrenaliny w dawce 0,1 mikrogr/ kg/ min) i utrzymanie wlewu dopaminy w dawce 3 mikrogr /kg/ min. Dzięki ochronnemu działaniu dopaminy noradrenalina nie pogarsza funkcji nerek
B/ w miarę możliwości zastąpienie desmopresyny wazopresyną (AVP)- Pitressin- wykorzystując jej działanie naczynioobkurczające.
Dawka naczynioobkurczająca AVP 0,5- 2j./godzinę. Wielu autorów poleca stosowanie dobutaminy, co poprawia rzut minutowy serca i przepływ wątrobowy.
20. Diureza
Wydzielanie moczu powyżej ml/ kg/ godzinę świadczy o dobrej perfuzji nerek. Przetoczenie odpowiedniej objętości płynów pozwala zwykle na utrzymanie właściwej diurezy. Stosowanie leków moczopędnych takich jak furosemid (20-40mg i.v.; u dzieci 1mg/kg m.c.) powinno być ograniczone tylko do sytuacji, w których pomimo odpowiedniego wypełnienia łożyska naczyniowego, obserwowany jest skąpomocz.
21. Moczówka prosta
Szybka utrata dużych objętości płynów z moczem (>4ml/kg/godz., c.w. moczu <1,005) może prowadzić do głębokiego odwodnienia i niestabilności dawcy jeśli nie jest właściwie wyrównana. Do uzupełniania strat stosuje się roztwór 5% glukozy lub hipotoniczne roztwory chlorku sodu (0,45% NaCl) z dodatkiem 20mEq KCl na każdy litr przetoczonego płynu.
Jeśli wydzielanie moczu jest większe niż 5-7ml/kg/godzinę, pomocnicze może być podawanie:
ˇ wazopresyny w powtarzanych dawkach, dożylnie (od 0,05 do 0,5 IU/godz)
ˇ dezmopresyny (DDAVP- Minifin-) bolus 1-3 mikrogr. i.v. lub wlew ciągły 3-4 mikrogr/70kg/12 godzin, u dzieci 0,4 mikrogr lub
ˇ dezmopresyny (Minirim) donosowo 5-10 eg (Adiuretin- po jednej kropli do każdego przewodu nosowego).
22. Wentylacja
Przed rozpoznaniem śmierci mózgowej chory jest zwykle hiperwentylowany w celu zmniejszenia obrzęku mózgu, czemu towarzyszy obniżenie pCO2 i wzrost pH krwi. Zarówno obniżone jak i podwyższone pCO2 zmniejszają przepływ narządowy.
ˇ U dawcy powinno się dążyć do utrzymania pO2, PCO2 i pH krwi w granicach normy. Optymalne ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej powinno być wyższe niż 100mmHg (100-150) ( 13.3kPa), pCO2 35-45 mmhg (4.6-6.0 kPa), a pH krwi tętniczej utrzymywać się na poziomie 7,4, SaO2>95 mmHg.
ˇ Stężenie O2 w mieszance gazów oddechowych dostosowuje się do wyniku badań gazometrycznych krwi, starając się jednak unikać wentylacji 100% tlenem (zalecane FiO2=0,5).
ˇ Wartość ciśnienia końcowo wydechowego (PEEP) nie powinna przekraczać 5 cm H2O. Zastosowanie zbyt wysokich wartości PEEP prowadzić bowiem może do zmniejszenia powrotu żylnego i spadku rzutu serca. U dzieci zalecane jest stosowanie wyższego FiO2.
ˇ Należy zachować wysokie objętości oddechowe (10-15ml/kg) z niską częstością oddechów. Objętość minutową należy zmniejszyć ze względu na zwolniony metabolizm po dokonaniu się śmierci mózgu.
K23. Temperatura ciała
Temperatura ciała poniżej 34 C wywiera niekorzystny wpływ na układ krążenia powodując zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego i zaburzenia przewodnictwa. Sprzyja postępującej bradykardii i może być przyczyną hipotensji. Poza tym sprzyja kwasicy metabolicznej (przesunięcie w lewo krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny), a tym samym utrudnia oddawanie tlenu do tkanek i pogarsza ich utlenowanie. Nasilająca się hipotermia powoduje również zaburzenia krzepnięcia krwi. Z tych względów, utrzymanie temperatury na poziomie 35 C jest niezbędne dla prawidłowej perfuzji. Pomocne w utrzymaniu właściwej temperatury ciała jest ogrzewanie płynów infuzyjnych, stosowanie koców, oraz ogrzewanych materaców.
24. Inne zaburzenia
W przypadku wystąpienia hiperglikemii należy unikać przetaczania roztworów glukozy i rozpocząć wlew insuliny w dawce 0.5-2j/godzinę, tak aby utrzymać poziom glukozy we krwi w granicach 140-240mg/dL.
Hipernatremia zmusza do ograniczenia podaży sodu i dlatego konieczne jest stosowanie hipotonicznego roztworu chlorku sodu lub 5% glukozy. Konieczne jest kontrolowanie jonogramu co dwie godziny.
W przypadku utrzymywania się hipernatremii, po opanowaniu poliurii można zastosować furosemid wykorzystując jego właściwości natriuretyczne.
Utrzymanie prawidłowego poziomu potasu w surowicy krwi zwykle nie sprawia kłopotów. Kwasica metaboliczna w większości przypadków ustępuje po wyrównaniu krążenia i ogrzaniu dawcy bez potrzeby stosowania dwuwęglanów, które mogą zwiększyć już występującą hipernatremię.
W przypadku wystąpienia istotnych zaburzeń koagulologicznych i krwawienia zaleca się podanie osocza mrożonego, a w przypadku obniżenia się liczby płytek poniżej 100000/l powinno się podać koncentrat płytkowy.
