Elementy opieki

 

Mgr Halina Pisarska, Mgr Izabela Fabian

 

Opieka pielęgniarska nad chorym tuż po przeszczepie jak i w okresie pooperacyjnym jest szczególnie ważna, a wiele jej aspektów wynika ze specyfiki postępowania z przeszczepionym narządem. Przeszczep płuca jest najtrudniejszym spośród przeszczepionych narządów uszypułkowanych w prowadzeniu i opiece pielęgniarskiej.
Sukces leczenia w równej mierze zależy od fachowości, zaangażowania i dobrej organizacji całego zespołu opiekującego się chorym.

Przedstawiając problemy pielęgnacyjne pacjentów wymagających zabiegu transplantacji płuc należy podzielić hospitalizację na okresy:
* przedoperacyjny
* okołooperacyjny
* pooperacyjny

 

Pierwszym etapem w opiece przedoperacyjnej jest przyjęcie pacjenta na oddział. Miejsce pobytu chorego (sala ogólna lub sala intensywnej opieki) na oddziale uzależniona jest od stanu klinicznego pacjenta.

 

Okres przedoperacyjny

To czas przygotowania do zabiegu, w tym czasie w opiece pielęgniarskiej oprócz funkcji instrumentalnej wynikającej ze stanu klinicznego i potrzeb chorego duże znaczenie ma funkcja polegająca na wsparciu emocjonalnym. Postawa wspierająca pielęgniarki jest oczekiwana w stosunku do chorych każdym etapie leczenia a szczególnie w okresie przedoperacyjnym oraz w kontakcie z jego bliskimi, pozwala bowiem budować zaufanie do całego szpitala.

Standard przyjęcia chorego na oddział:

- założenie obowiązkowej dokumentacji pielęgniarskiej i lekarskiej
- uzyskaniem pisemnej zgody na hospitalizację oraz wykonanie procedur medycznych przewidzianych w terapi

 

Przygotownie pacjenta do transplantacji:

Przygotowanie do zabiegu polega na przygotowaniu psychicznym i fizycznym.
Przygotowanie psychiczne:

Pielęgniarka zapewnia kontakt z zespołem terapeutycznym pacjentowi poprzez udzielanie informacji o etapach leczenia, o oczekiwaniach dotyczących współpracy chorego z zespołem w procesie leczenia i pielęgnowania oraz wskazuje możliwości rozmowy z lekarzem leczącym, operatorem, anestezjologiem, psychologiem klinicznym.

Przygotowanie fizyczne obejmuje:

1. nawiązanie kontaktu z chorym oraz wstępna ocena stanu ogólnego
2. pomiar parametrów życiowych- SatO2, RR, tętno oddech, temperatura ciała (potencjalny biorca w chwili przyjęcia nie może przechodzić żadnej infekcji) jeżeli stan pacjenta na to pozwala to wykonujemy pomiar wagi ciała i wzrostu.
3. Założenie obowiązującej dokumentacji ( do dokumentacji dołączamy wypisy oraz wyniki badań dodatkowych).
4. Wykonanie zapisu EKG, RTG klatki piersiowej
5. Pobranie krwi do badań analitycznych wg wdrożonej procedury
6. Przygotowanie pola operacyjnego
7. Zabezpieczenie rzezy osobistych pacjenta

Niezwykle ważne jest przygotowanie Sali i łóżka na przyjęcie pacjenta. Najlepiej jak jest to sala jednoosobowa, z możliwością stosowania tlenoterapii oraz kontroli SatO2.

Bardzo ważnym elementem w przygotowaniu pacjenta do transplantacji są badania pobierane wg wdrożonej procedury (schematu).

Badania wykonywane przy przyjęciu pacjenta o przeszczepu płuc;
1 - morfologia + rozmaz + płytki
2 - czas, zawartość protrombiny, APTT, INR, fibrynogen
3 - biochemia: kreatynina, mocznik, kwas moczowy, bilirubina, elektrolity, poziom białka, poziom glikemii, ALAT, ASPAT, CPK, CRP
4 - GFR, nystatyna
5 - antygen wirusa HBS, p/ciała anty - HCV, p/ciała anty - HIV, VRDL, p/ciała wirusa Cytomegalii, p/ciała wirusa Ebsteina-Barr, toxoplazmoza
6 - próba krzyżowa (zgodność)
7 - posiew krwi 2x
8 - posiew moczu
9 - badania ogólne moczu
10 - wymaz z gardła i nosa w kierunku MRSA
11 - Procalcytonina - marker infekcyjny
12 - PRA - (panel reactive antibodies)
13 - NT pro - BNP
14 - hemoglobina glikowana HB1c

Kolejnym etapem leczenia jest zabieg operacyjny. Przygotowanego pacjenta po podaniu premedykacji ustalonej przez anestezjologa, w czasie zaplanowanym przez zespół operujący przewozi się na blok operacyjny z kompletną dokumentacją medyczną.

Okres pooperacyjny

Opieka nad pacjentem we wczesnym okresie pooperacyjnym polega na ścisłej współpracy zespołu lekarsko-pielęgniarskiego mającego doprowadzić do stanu stabilizacji czynności życiowych utrzymania ich, oraz rozpoczęcia wczesnej rehabilitacji oddechowo-ruchowej. Dla każdego pacjenta ustalany jest indywidualny proces pielęgnowania.

Ważnym elementem opieki pielęgniarskiej jest wnikliwa obserwacja każdego chorego, mająca rozpoznanie problemów jakie maja na celu wczesne rozpoznanie problemów jakie mogą się pojawić się na każdym etapie leczenia, wynikające przeprowadzonego zabiegu operacyjnego oraz farmakoterapii immunosupresji:

1 - kontrola skuteczności natleniania chorego
2 - kontrola parametrów życiowych1 - kontrola skuteczności natleniania chorego
3 - ocena natężenia bólu pooperacyjnego i niwelowanie go
4- obserwacja i zapewnienie drożności drenów
5 - obserwacja opatrunku i pielęgnacja rany pooperacyjnej
6 - godzinowe podawanie leków
7 - prowadzenie rehabilitacji oddechowej i ruchowej
8 - profilaktyka przeciwodleżynowa
9 - pielęgnacja wkuć centralnych
10- godzinowa diureza
11- prowadzenie bilansu płynów przyjętych i wydalonych
12- edukacja pacjenta i jego rodziny

Najczęstsze problemy pielęgnacyjne wynikające z przeprowadzonego zabiegu kardiologicznego jakim jest transplantacja płuc:

- ból rany pooperacyjnej
- zaburzenia układu krążenia , bradykardia, tachykardia
- zaburzenia gospodarki węglowodanowej
- zaburzenia układu oddechowego
- brak apetytu, łaknienia
- gojenie się rany pooperacyjnej
- infekcja bakteryjne
- infekcja wirusowe CMV, EBV
- odrzucanie przeszczepionego narządu
- zaburzenia gospodarki lipidowej
- zaburzenia gospodarki elektrolitowej
- zmiany zapalne na skórze wynikające ze sterydoterapii
- objawy związane z działaniem leków immunosupresyjnych
- infekcje grzybicze w obrębie jamy ustnej

Podejmowane działania w opiece pielęgniarskiej u pacjentów po transplantacji płuc.

Kontrola parametrów życiowych polega na:

1.Wydolność układu oddechowego:

- saturacja
- gazometria tętnicza

2. Hemodynamicznych:

- kontrola EKG (rodzaje rytmu serca)
- kontrola ciśnienia tętniczego
- kontrola tętna
- ocena rzutu serca

3. Analizie podlega również:

- diureza godzinowa
- bilans dobowy płynów
- ilość i jakość płynów

4. Regularna kontrola co 2h podlegają badania:

- gazometria
- poziom elektrolitów
- poziom glikemi

2 razy w tygodniu (lub wg zleceń lekarskich częściej) kontrolowane są:

Badania wg ustalonych schematów (oczywiście, jeżeli zachodzi konieczność badania wykonywane są częściej). Monitorując działanie podawanych leków immunosupresyjnych, krew na oznaczenie poziomu należy zawsze pobierać bezpośrednio przed podaniem kolejnej dawki leku. Oznaczenie poziomu leków immunosupresyjnych wykonywane jest dodatkowo, kiedy poziom jest zbyt wysoki lub za niski.

Ocena natężenia bólu pooperacyjnego i niwelowanie go:

Uśmierzanie bólu jest niezwykle ważnym elementem opieki pielęgniarskie~ gdyż ból przeszkadza lub nawet uniemożliwia rehabilitację, która jest priorytetem w opiece nad pacjentem po transplantacji płuc, dlatego leki pjbólowe podawane są wg indywidualnych potrzeb pacjenta.

Godzinowe podawanie leków:

Niezwykle ważny jest reżim w podawaniu leków immunosupresyjnych o wyznacwnych porach, (jeżeli 2 razy na dobę, to o godzinie 8.00 i 20.00 lub gdy 1 raz to o godzinie 8.00).
Należy wyrobić u pacjentów nawyk regularnego przyjmowania leków immunosupresyjnych informując jednocześnie że nieregularne przyjmowanie lub pominięcie kolejnej zaleconej dawki może przyczynić się do ciężkich powikłań a nawet odrzucania przeszczepionego narządu.

Profilaktyka przeciwodleżynowa:

W związku z tym, iż wielu pacjentów zakwalifikowanych do transplantacji pluc jest w schyłkowym okresie niewydolności oddechowe~ często zdarzają się pacjenci bardw wyniszczeni, z objawami kacheksji a nawet z odleżynami, dlatego profilaktyka pjodleżynowa oraz monitorowanie i leczenie odleżyn spełnia ważną rolę. W celu zapobiegania wystąpieniu odleżyn stosowane są materace zmiennociśnieniowe, częsta zmiana pozycji ciała oraz toaleta poodleżynowa przy użyciu dostępnych środków.

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej

U wielu pacjentów po transplantacji dochodzi do zaburzeń gospodarki węglowodanowej rozwoju cukrzycy. Jest to dzialanie uboczne leków immunosupresyjnych - steroidów (predniwnu, predniwlonu), cyklosporyny, takrolimusu. We wczesnym okresie pooperacyjnym u chorych z rozpoznaną cukrzycą stosowana jest insulinoterapia stałym wlewem insuliny przy kontroli poziomu glikemii co 2 godziny. W okresie rekonwalescencji kiedy następuje normalizacja zapotrzebowania na insulinę u pacjenta prowadzi się terapię w dawkach frakcjonowanych insuliny 4 razy na dobę, a następnie prowadzona jest insulinoterapia mieszankami - insuliny krótkodziałającej i insuliny dlugodzialającej. Kontrola poziomu glikemii prowadzona jest w zależności od stosowanej insulinoterapii .

Pomiar glikemii - służy do modyfikacji diety, aktywności fizycznej i dawek leków, pozwala pacjentowi i lekarzowi na ocenę cukrzycy i podejmowanie decyzji terapeutycznych.
Hemoglobina glikowana HBAlc jest najlepszym parametrem oceniającym efektywność leczenia cukrzycy.
Pielęgnacja rany pooperacyjnej
Codzienna obserwacja i kontrola rany pooperacyjnej pozwala na wczesną ocenę zmian o charakterze zapalnym lub infekcyjnym w okolicy miejsca operowanego. Takie objawy jak zaczerwienienie, ocieplenie, pojawienie się wysięku lub wydzieliny o charakterze surowiczym lub ropnym w obrębie rany świadczą o toczącym się procesie infekcyjnym miejsca operowanego.

Właściwa opieka nad raną pooperacyjną rozpoczyna się bezpośrednio po zabiegu operacyjnym i jest wykonywana przez pielęgniarki. Ranę dezynfekuje się środkiem dezynfekcyjnym 1 raz dziennie, zabezpieczając jałowym opatrunkiem. Szwy usuwa się w zależności od gojenia rany przez rychłozrost około 14- 20 doby. Bardzo ważnym elementem w opiece nad raną jest codzienna kąpiel pod natryskiem która ma na celu oczyszczenie powierzchownych zanieczyszczeń na skórze, które potencjalnie mogą stać się źródłem zakażenia rany.

Rehabilitacja oddechowa.
Główne elementy rehabilitacji:
- utrzymanie drożności drzewa oskrzelowego - oklepywanie, co 1-2 godzin na dobę
- nauka odkrztuszania
- inhalacje
- wczesne uruchamianie pacjenta.

Należy pamiętać.

W rehabilitacji wraz z pielęgniarką bierze udział fizykoterapeuta. Intensywności ćwiczeń uzależniona jest od ogólnego stanu pacjenta .Jest to indywidualny program ćwiczeń oddechowych. Fizykoterapia i aktywna rehabilitacja oddechowa pozwala pokonać problemy związane z odnerwieniem płuc, całkowitym brakiem odruchu kaszlowego oraz dysfunkcją rzęskowego układu transportującego błony śluzowej oskrzeli we wczesnym okresie pooperacyjnym. Intensywnymi czynnikami , które warunkują powodzenie działań rehabilitacyjnych są: zapewnienie właściwej wentylacji i właściwe nawilżenie powietrza, wyeliminowanie bólu pooperacyjnego, wczesne uruchomienie pacjenta, oddechowych. Pacjenta należy nauczyć efektywnego kaszlu, odksztuszania zalegającej wydzieliny.

Odrzucanie przeszczepionego narządu

Ważnym elementem w opiece pielęgnowania chorych po transplantacji płuc jest obserwacja objawów odrzucania przeszczepionego narządu. Wnikliwa obserwacja chorego pozwala wczśnie zaobserwować niepokojące objawy które mogą być związane z odrzucaniem przeszczepionego narządu:
-uczucie zmęczenia
-duszność
-pogorszenie wydolności wysiłkowej
-spadek FEVI 010%
-wzrost temperatury ciała >37,5 C
-utrata apetytu
-przyrost wagi ciała> 2,0 kg okres przez 3 dni

Infekcje:
Problem infekcji w grupie pacjentów po transplantacji płuc związany jest z leczeniem immunosupresyjnym oraz ze zmniejszoną . odpornością na infekcje. Objawy infekcji:
- wzrost temperatury ciała> 37.5
- duszność
- przewlekły uporczywy kaszel
- wydzielina z drzewa oskrzelowego
- zwiększone odkrztuszanie lub zmiana charakteru plwociny

Jeżeli zaobserwujemy u chorego jeden z tych objawów należy pobrać materiał do badań diagnostycznych:
- posiew krwi, co 2 godziny
- posiew plwociny na obecność patogenów
- plwocinę na florę atypową
- oznaczyć procalcytoninę
-CRP

Pielęgnacja linii naczyniowych.

U każdego pacjenta po transplantacji płuc we wczesnym okresie po zabiegu zachodzi konieczność utrzymania wkłucia centralnego. Stosowana antybiotykoterapia, leczenie i profilaktyka przeciwgrzybicza oraz konieczność wypełnienia łożyska naczyniowego to jeden z elementów terapii. W tej grupie chorych stosujemy wkłucia z chlorhexidiną lub innym środkiem zapobiegającym namnażanie się drobnoustrojów. Pielęgnacja miejsca wkłucia to bardzo ważny element w profilaktyce zakażeń.W codziennej pielęgnacji prowadzona jest obserwacja miejsca założenia wkłucia, zmiana opatrunku polega na dezynfekcji, zabezpieczeniu miejsca wokół wkłucia opatrunkiem półprzepuszczalnym. Wkłucie centralne utrzymane jest do 14 doby. Jeżeli zachodzi konieczność kontynuowania terapii lekami we wlewach dożylnych następuje wymiana wkłucia centralnego na nowe. Zawsze przy wymianie wkłucia postępujemy według procedury:
pobieramy krew na posiew przez nowe wkłucie, a końcówkę usuniętego pobieramy do oceny mikrobiologicznej.

Profilaktyka przeciwgrzybicza:
Profilaktyka przeciwgrzybicza rozpoczyna się już we wczesnym okresie pooperacyjnym. Lekiem stosowanym zapobiegawczo przeciwko infekcjom grzybiczym (aftom) w obrębie jamy ustnej jest Nystatyna w zawiesinie. Lek stosowany jest 6 razy na dobę do płukania jamy ustnej.

Edukacja pacjenta i jego rodziny.
To bardzo ważny elementem opieki, który ma na celu wpojenie podstawowych zasad samoobserwacji i samokontroli po transplantacji płuc.
Edukacja polega na nauce:
- Oznaczenia dwa razy na dobę FEV i FVC przez wykonanie mikrospirometrii - Kontroli wagi ciała
- Kontroli temperatury
- Kontroli pomiaru RR i HR
Wnikliwa samoobserwacja i samoopieką pozwala na szybkie wychwycenie objawów infekcji, czy odrzutu przeszczepionego narządu! Edukacja dotyczy również innych kwestii, takich jak: prawidłowa higiena czy dieta, ale również przygotowanie domu na powrót pacjenta, aby szczególnie w początkowym okresie po transplantacji zminimalizować ryzyko wystąpienia infekcji

Przygotowanie pacjenta i sprzętu oraz asystowanie podczas bronchoskopii:
Bronchoskopia jest podstawowym badaniem inwazyjnym wykonywanym często u pacjentów po przeszczepie płuc w celu diagnostycznym. Ponieważ często badanie wykonuje się również nieplanowo oraz w sytuacjach nagiych, każda pielęgniarka musi umieć prawidIowo przygotować pacjenta i sprzęt.
Przygotowanie polega na :
1) przygotowaniu pacjenta,
- utrzymaniu lub założeniu dostępu do żyły, - pacjent w trybie planowym pozostaje do badania na czczo przez 2 godziny,
- działanie uspakajające pacjenta,
- lekarz powinien poinformować pacjenta o celowości wykonania badania.
2.) przygotowanie sprzętu polega na przygotowaniu: - bronchoskopu + źródła światła,
- ssaka,
- pojemników do pobrania materiałów do badań (BAL)
- przesłanie materiału do pracowni mikrobiologii
- zabezpieczenie pobranego materiału
- po zakończonym badaniu chory pozostaje przez 2 godziny nadal na czczo

BARDZO ISTOTNĄ KWESTIĄ JEST PRAWIDŁOWE MYCIE I DEZYNFEKCJA SPRZĘTU, TZN PRZEDEWSZVSTKIM BRONCHOSKOPU I INHALATORÓWI

Rozumiejąc wagę problemów p1>)'chologicznych staramy się realizować następujące zasady działania:
1 Przywrócić naturalny rytm snu i czuwania
2 Nie ponaglać chorego
3 Akceptować i werbalizować odczucia
4 Wspierać emocjonalnie
5 Ułatwiać kontakt z rodziną
6 Ułatwiać kontakt z innymi pacjentami
7 Umożliwiać kontakt z psychologiem
8 Informować o wszystkich wykonywanych czynnościach.

 

SCCS