Jednoczesny przeszczep płuc i wątroby

Autor: Lekarz Magdalena Romanowicz

Do tej pory pacjenci cierpiący na mukowiscydozę w krańcowym stadium niewydolności płuc z jednoczesną marskością wątroby byli traktowani jako niezbyt dobrzy kandydaci do przeszczepu płuca, głównie z powodu dużej śmiertelności wynikającej z niewydolność i wątroby jaka miała miejsce po operacji.

W kwietniu 1989 roku rozpoczęto nową strategie leczenia polegającą na łączeniu przeszczepu płuco- serca lub przeszczepu płuca i wątroby u wyżej wymienionych pacjentów. W czasie od czerwca 1990r. do marca 1995r. do połączonej transplantacji zakwalifikowano 25 pacjentów. 9 z nich zmarło w oczekiwaniu na zabieg, a 10 (5 kobiet i 5 mężczyzn) zostało poddanych jednej z poniższych procedur: przeszczepu płuco-serca-wątroby (n=5), przeszczepu obu płuc i wątroby (n=3), przeszczepu obu płuc uzyskanych z podziału lewego płuca i przeszczepu fragmentu wątroby (n=1). Biorcy przeszczepu byli w wieku od 10 do 24 lat.

Wszyscy pacjenci byli nosicielami lekoopornych bakterii Pseudomonas, a u 3 z nich stwierdzono dodatkowo nosicielstwo Pseudomonas cepaceia, a u dwóch z nich Aspergillus. Wszyscy pacjenci cierpieli na ciężką marskość wątroby z nadciśnieniem wrotnym. 4 pacjentów miało w wywiadzie epizod krwawienia z żylaków przełyku, z czego 2 miało założone przetoki wrotno- systemowe. Operacja była przeprowadzona jako 2- stopniowa procedura, zabieg na otwartej klatce piersiowej był ukończony przed rozpoczęciem fazy brzusznej. Pomosty naczyniowe sercowo- płucne były zastosowane u wszystkich pacjentów ze względu na zły stan ogólny.

Leczenie immunosupresyjne, podobnie jak w przypadku izolowanego przeszczepu płuc, składało się z azatiopryny, cyklosporyny i prednizonu. Ogólnie stwierdzono 2 zgony okołoperacyjne: jeden z powodu niewydolność wątroby, drugi niewydolności płuc. Przez pierwsze 3 miesi±ce po transplantacji infekcja płuc była najczęstszą przyczyną śmierci pacjentów. Do innych komplikacji zaliczono stenozę tchawicy (n=1); stenozę oskrzeli (n=1); zwężenie dróg żółciowych (n=2) i ciężkie wodobrzusze [n=3]. U wszystkich leczenie powiodło się. Zarastaj±ce zapalenie oskrzelików rozwinęło się u 3 pacjentów; z czego u dwóch z nich zostało ono ustabilizowane za pomoą FK506, a trzeci pacjent poddany został retransplantacji 38 miesięcy później i ostatecznie zmarł z powodu krwawienia. Statystyczne przeżycie wyniosło 70% po pierwszym roku obserwacji i pozostało niezmienione przez 3 kolejne lata. Znacz±ce polepszenie funkcjonowania zaobserwowano u wszystkich pacjentów. Wszyscy pacjenci zakwalifikowani do przeszczepu mieli przewlekłą niewydolność płuc i zaawansowaną marskość wątroby. Wniosek: Przeszczep płuc i wątroby może być przeprowadzony z zadowalającym rezultatem.

Ogólne informacje:

Mukowiscydoza (CF) jest chorobą genetyczną dotyczącą 5% populacji. Charakteryzuje się uogólnionym zaburzeniem transportu elektrolitów i zaburzonym wydzielaniem białek w gruczołach zewnątrz wydzielniczych.
Choroba płuc, niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki z zaburzeniem wchłaniania i cukrzycą często występuj± u pacjentów z CF.1 Pomimo pojawienia się nowych leków takich jak trifosforan uridyny, deoksyrybonukleaza i amylorid przewidywana dlugo¶ć życia wynosi około 50% w wieku 30 lat.2 W momencie stwierdzenia infekcji oskrzelowo- płucnej większość pacjentów z CF umrze z powodu zaawansowanej rozstrzeni oskrzeli spowodowanej obecności± gęstej wydzieliny płucnej. Wielopłatowa marskość wątroby zdarza się u 5% do 15% pacjentów z CF3. Zwykle rozpoczyna się w w pierwszej dekadzie życia i może prowadzić do wykształcenia nadciśnienia wrotnego, hypersplenii i krwawienia z żylaków przełyku.4 Dla tych pacjentów przeszczep wątroby jest jedyną efektywną opcją leczenia, wydłużającą przeżycie i poprawiającą jakość życia. Do dnia dzisiejszego orzeczenie o znacznej redukcji tkanki płucnej, powstrzymywała wiele zespołów medycznych od podjęcia decyzji o przeszczepie wątroby, ponieważ tylko połączona wymiana nieodwracalnie zniszczonych płuc i wątroby mogły zaoferować nadzieję na wydłużone przeżycie.
W poniższym opisie badania dokonano analizy rezultatów połączonej transplantacji płuc i wątroby u pacjentów, u których stwierdzono CF w krańcowym stadium niewydolności wątroby i płuc.

Metody:

Krytyczny stan pacjentów był określony jako:
1. częstsze hospitalizacje z powodu infekcji płuc i znaczna utrata życiowej pojemno¶ci płuc
2. powikłania wynikaj±ce z obecności nadciśnienia wrotnego, takie jak krwawienia z żylaków przełyku
3. niedożywienie pomimo odżywiania dojelitowego
4. konieczność nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej dodatnim ciśnieniem z powodu ciężkiej hypotensji i hyperkapnii, także jako zabieg pomostowy do transplantacji płuc5, i zagrażaj±ce życiu płucne i wątrobowe komplikacje takie jak odma, krwioplucie lub ciężkie krwawienia z przełyku. Wszyscy pacjenci zakwalifikowani do połączonej procedury mieli znacznie upośledzoną funkcję płuc. U wszystkich pacjentów stwierdzono krańcowe stadium niewydolności wątroby, z ciężkim wodobrzuszem, nadciśnieniem wrotnym, żylakami przełyku widoczymi w badaniu endoskopowym. Jeden pacjent miał zespół wątrobowo- płucny z ciężką hipokalemią, 35% przeciekiem wewnątrzpłucnym pomimo dobrych wyników spirometrii. W badaniu mikrobiologicznym próbek plwociny wyhodowano głównie gatunki Pseudomonas. Potencjalni kandydaci zostali poddani badaniu w celu identyfikacji względnych przeciwwskazań do transplantacji, które obejmowały: zły stan ogólny, niedożywienie, dysfunkcję nerek. Ustabilizowana cukrzyca, operacje na klatce piersiowej w wywiadzie [lobektomia, pleurodeza] i kolonizacja zatok lub układu oddechowego nie sę przeciwwskazaniem do operacji.

Charakterystyka dawców:

Dawcy zostali wybrani na podstawie standardowych kryteriów dla przeszczepów płuco- serca lub płuc lub wątroby. Za szczególnie istotne czynniki uznano: dobrą funkcję płuc określoną jako przynajmniej 150 mmHg ciśnienia parcjalnego tlenu krwi tętniczej przy oddychaniu 40% tlenem, właściwy dobór wymiarów organów, prawidłowe zdjęcie klatki piersiowej, negatywne wyniki badań na obecność wirusa HIV, HBV, HCV, zgodność w głównych grupach ABO, brak historii choroby płuc w wywiadzie, negatywne wyniki barwienia plwociny metodą Grama i krótki czas mechanicznej wentylacji. Pod względem statusu palenia papierosów tylko ciężki nałóg w wywiadzie wykluczał możliwo¶ć pobrania organów. Je¶li zabieg nie był przeprowadzony w trybie pilnym, organ dawcy nosiciela cytomegalowirusa nie był przeszczepiany zdrowemu biorcy.
Tranplantacja płuco- serca została przeprowadzona u pierwszych 5 pacjentów, z czego u 4 z nich dokonano przeszczepu pełnowymiarowej w±troby, a u jednego pacjenta przeszczepiono tzw. zredukowany fragment wątroby (w celu osiągnięcia zgodności pod względem rozmiaru).

Immunosupresja:

Pooperacyjna immunosupresja opierała się na standardowym trójlekowym schemacie charakterystycznym dla izolowanego przeszczepu płuc- azatiopryna 2-3 mg/ kg razem z 3 dawkami globuliny antytymocytarnej i metylprednizonu (1mg w dniu operacji i 12.5 mg 3 razy dziennie w ci±gu pierwszych 24h). Następnie przez kolejne 8 dni nie podawano sterydów. Po czym przywracano ich stosowanie w dawce 1mg/kg/ dzień. Dawka ta była stopniowo zmniejszana w ci±gu kolejnych 6 miesięcy do 0.2 mg/kg/dzień. Cyklosporyna podawana dożylnie (1-2.5 mg/kg/dzień) przez 8 dni (dawki dostosowane w zależności od stopnia wydolności nerek i stężenia cyklosporyny w surowicy krwi). Doustna cyklosporyna była stosowana w celu utrzymania stałego jej poziomu w granicach 150- 250 mg/ml surowicy krwi. Epizody ostrego odrzucenia przeszczepu płuc kontrolowane były przy pomocy dożylnej dawki metylprednizonu w bolusie (15mg/kg przez 3 dni) dla odrzucenia w stopniu I lub II.14 Globulina antytymocytarna była dołączana do schematu w przypadku przetrwałego odrzucania w stopniu I lub II lub odrzucania w stopniu II.

Okołooperacyjna śmiertelność zdefiniowana jako zgon w ci±gu pierwszych 90 dni po przeszczepie lub przed wypisem ze szpitala wynosiła 20% (2 pacjentów). Jeden z pacjentów miał pierwszorzędową niewydolność przeszczepu wątroby, 5 dni później otrzymał kolejny przeszczep, niestety wkrótce potem zmarł z powodu obrzęku płuc o niejasnej etiologii. Drugi pacjent miał ostre odrzucanie przeszczepu płuc i zmarł pomimo pozaustrojowego natleniania. Przyczyny wczesnych i późnych śmierci s± podane w tabeli 2. Całkowite przeżycie wyniosło 70% w pierwszym roki i pozostało niezmienione przez kolejne 2 lata.

Odrzucanie:

Epizody odrzucania były częste w ci±gu pierwszych 3 miesięcy po operacji. Epizody odrzucania płuc były czterokrotnie częstsze niż epizody odrzucania wątroby (26 vs 8 epizodów). Za¶ przypadki ostrego odrzucania płuc i wątroby nie były powiązane ze sob± w opisywanym badaniu. Przypadki ostrego odrzucania nie były częstsze u pacjentów z połączonym przeszczepem płuc i wątroby, niż u pacjentów z izolowaną transplantacją płuc.

Dyskusja:

Od czasu piewszego klinicznego doświadczenia przeszczepu płuco - serca u pacjenta z CF opisano kilka zachęcających wyników podobnych operacji u innych pacjentów z CF.7, 16- 18 Jednoczesna marskość wątroby i nadciśnienie wrotne występuj u 5% do 15% pacjentów i często s± one uznawane za bezwzględne przeciwskazania do operacji. Krańcowe stadium niewydolności płuc i wątroby u danego pacjenta jest szczególne trudne, zarówno dla leczenia chirurgicznego jak i leczenia pooperacyjnego. W świetle braku organów do przeszczepu i długiej kolejki potencjalnych biorców fakt kwalifikacji omawianej grupy pacjentów jest dyskutowany. Zwykle są oni Ľle odżywieni, z przewlekłą infekcją wielolekoopornymi bakteriami. Ich zły stan kliniczny pogarsza fakt nadciśnienia wrotnego, który grozi potencjalnie śmiertelnymi epizodami krwawienia z żylaków przełyku. Niedrożność jelit grozi z kolei rozdęciem brzucha, a w konsekwencji tego rozwarstwieniem przepony. Wszystkie te problemy mogą znacznie uprzedzić wyniki pół rocznej transplantacji. Jednak pomimo zwiększonego ryzyka około operacyjnego, nasze wyniki statystycznego 70% przeżycia po 3 latach od operacji s± podobne do tych zgłoszonych w przypadku izolowanych przeszczepów płuc u pacjentów z CF, którzy oceniaj± jakość życia jako dobrą. Genetyczne podłoże choroby jest takie, że nawrót choroby w przeszczepionych organach jest wysoce nieprawdopodobny.

Artykuł: http://www.virtualcf.pl/