Rehabilitacja po przeszczepie płuc

Mgr Joanna Foik

Rehabilitacja w SCCS prowadzona jest w oparciu o wypracowane strategie postępowania obejmujące następujące cele:

I. Utrzymanie drożności drzewa osknelowego ze względu na brak możliwości samooczyszczania do 6 doby po zabiegu.

Realizacja : całodobowa opieka rehabilitacyjna nad chorym przez kilka dób po zabiegu w zależności od wskazań lekarza z przerwą na wypoczynek nocny pomiędzy godziną 3 a 6 rano.
Po upływie tego okresu opieka całodzienna.
Postępowanie i obserwacje:

- oklepywanie + stymulacja kaszlu i odkrztuszania wydzieliny ze stabilizacją rany pooperacynnej co 1-2h, również w nocy,
- wypracowanie odruchu kaszlowego zaburzonego przez dysfunkcje rzęskowego ukladu transportującego błony śluzowej oskrzeli oraz odnerwienie płuc,
- systematyczne odkrztuszanie wydzieliny pozwalało uniknąć częstych bronchoskopii jako
biernego sposobu oczyszczania oskrzeli, zmniejszało również zagrożenie zakażeniem.
- inhalacje z soli fizjologicznej w celu nawilżenia drzewa oskrzelowego co 1-2 h
- inhalacje z zastosowaniem Fluttera(przyrząd stymulujący efektywny kaszel)
- inhalacje z leku działającego mukolitycznie na zlecenie lekarza prowadzącego
- drenaż ułożeniowy celem lepszego oczyszczenia drzewa oskrzelowego
Maksymale zmniejszenie odczuwania bólu poprzez stosowane leki przeciwbólowe umożliwiało czynną współpracę z chorym .W niektórych przypadkach ułożenie chorego na boku nieoperowanym powodowało zmniejszenie bólu i poprawę saturacji.

Obserwowano, że krótkotrwałe spadki SP02 są najczęściej spowodowane wysiłkiem(zmiana pozycji, intensywny kaszel) natomiast długo utrzymujący się spadek SP02 ze spłyceniem oddechu i uczuciem duszności świadczy o zamknięciu oskrzela gęstą wydzieliną, trudną do usunięcia przez chorego i wymaga bronchoskopii celem udrożnienia.
Stały pomiar saturacji i wnikliwa obserwacja chorego pozwalają prawidłowo rozpoznać problem i wdrożyć odpowiednie postępowanie.

II. Rozprężenie płuca przeszczepionego, zwiększenie wentylacji płuc.
Realizacja: intensywna rehabilitacja oddechowa - co 1-2 h
Postępowanie:
- nauka prawidłowego oddychania,
- ćw. wydechu z oporem w postaci dmuchania do butelki z wodą,
- ćw. mobilizujące mięśnie wdechowe za pomocą aparatu do ĆW. oddechowych: TRI-FLO lub VOLDYNE,
- ćw. wspomaganego wydechu i tzw."sprężynowanie" klatki piersiowej
- ćw. torem piersiowym i przeponowym,
- ćw. oddechowe torem dolnożebrowym na boku nieoperowanym z udziałem kończyny górnej
- ćw. oddechowe dynamiczne połączone z ruchami kończyn.

III. Zapobieganie zakażeniom układu oddechowego i jamy ustnej.
Postępowanie:
- inhalacje z antybiotyku(wg zlecenia lekarza)
- inhalacje z Fungizone
- leki przeciwgrzybicze doustne lub w postaci płukanek jamy ustnej
- stosowanie maseczek ochronnych przez personel oraz odwiedzających a także przez chorego przy pierwszych kontaktach z innymi pacjentami

IV. Zapobieganie odleżynom.
Odleżyny mogą być źródłem zakażenia, dlatego tak ważne jest ochrona i pielęgnowanie miejsc narażonych na otarcia, szczególnie u osób wyniszczonych.
Postępowanie:
- częste zmiany pozycji w łóżku-ułożenie na bokach
-możliwie szybkie uruchamianie

V. Wczesna mobilizacja mchowa chorego.
Postępowanie i obserwacje:
- od 2-3 doby zmiana pozycji na siedzącą (siadanie bierne, czynne),
- pionizacja+ wypoczynek w fotelu (czas wg tolerancji chorego),
- ćw.czynne kończyn górnych mobilizujące obręcz barkową i klatkę piersiową,
- długotrwałego unieruchomienia przed zabiegiem,
- ćw. kończyn dolnych z oporem (rowerek przyłóżkowy),
- masaż mobilizujący (w połączeniu z ćwiczeniami pozwałał na szybszą odbudowę mięśni), . masaż rozluźniający obręcz barkową (ból rany pooperacyjnej powoduje odruchowe napięcie mięśni obręczy barkowej),
- stopniowo wydłużane spacery po sali i korytarzu.

W miarę poprawy wydolności chorego wprowadzano kolejne elementy postępowania rehabilitacyjnego:

- ćw. grupowe ogólnousprawniające na sali gimnastycznej - czas 15-3Ominut
- interwałowy trening rowerowy z monitorowaniem ciśnienia tętniczego oraz saturacji w trakcie wysiłku.
- wchodzenie i schodzenie po schodach

Wszystkie wysiłki dostosowane są do stanu zdrowia i możliwości chorego. Chorzy wyniszczeni z zanikami mięśniowymi wymagali szczególnej pomocy i asekuracji w trakcie uruchamiania ze względu na lęk przed upadkiem. Na tym etapie ćwiczeń większość chorych nie wymagała tJenołerapii. W początkowym okresie występowały powysiłkowe spadki saturacji wymagające przerw w ćwiczeniach celem odpoczynku. Systematyczny trening z odpowiednio dostosowanym obciążeniem wpływał na stabilizację saturacji w trakcie wysiłku, wzmocnienie siły kończyn i poprawę wydolności krążeniowo-oddecbowej.
Szybkie uruchomienie dawało choremu poczucie pewności siebie i wiarę w szybki powrót do aktywnego życia.

Mikrospirometria.
(pomiary FEV1 i FVq za pomocą małego, domowego mikrospirometru jako sposobu samokontroli pozwalającego na wczesne wykrycie odrzucania lub infekcji. Na kitka dni przed wypisem uczymy chorego samodzielnego wykonywania pomiarów, sposobu zapisywania i interpretacji wyników. Spadek FEV1 o 10% poniżej normy chorego (wartość FEV1 osiągnięta przy wypisie) utrzymujący się przez dwa dni może świadczyć o odrzucaniu, infekcji lub zwężeniu dróg oddechowych.

Zalecenia dotyczące aktywności fizycznej w domu obejmujące:
- regularne spacery - plan marszów
- ćwiczenia fizyczne według podanego zestawu ćwiczeI'1 i ogólnych zaleceń ich wykonywania opisanych szczegółowo w podręczniku dla pacjentów po transplantacji płuc.

Każdy chory do transplantacii płuc oprócz standardowego postępowania wymaga indywidualnego programu rehabilitacji . Ważne jest. aby wysiłki dostosowane bylv do stanu klinicznego oraz wydolności krażeniowo - oddechowei chorego ( ocena za pomoca monitorowanych parametrów - saturacii. ciśnienia tętniczego oraz Skali Borgaa - skali subiektwnego odczuwania zmęczenia ).

SCCS