Czynniki wpływające na przeżycie

Krzysztof Chiżyński - Klinika Kardiologii Instytutu Kardiologii Akademii Medycznej w Łodzi

1998 roku [1] .redni wiek dawców serca okre- .lono na 26 lat. Przy wzro.cie wieku dawcy o 10 lat możliwo.ć odrzucenia przeszczepu w pierwszym roku wzrastała o 14%, a 20 lat pó.niej o 43%. Każda dodatkowa godzina przechowywania serca dawcy zwiększała możliwo.ć odrzucenia przeszczepu o 9%.

Najbardziej znamiennym czynnikiem ryzyka u biorcy serca była powtórna transplantacja, powoduj ąca ponad trzykrotny wzrost prawdopodobie ństwa odrzucenia przeszczepu w pierwszym roku po zabiegu.

Stan przedoperacyjny pacjenta był ważnym wska.nikiem krótkoterminowego wyniku operacji. W przypadku pacjentów wymagających intensywnej terapii ryzyko przerzutu wzrastało o 13%, u pacjentów, u których zastosowano przeciwpulsacj ę wewnątrzaortalną . o 18%, u pacjentów, u których zastosowano sztuczną lewą komorę - o 33%, za. u pacjentów podtrzymywanych przy życiu za pomocą respiratora ryzyko odrzucenia przeszczepu w pierwszym roku wzrastało o 100%. Konieczno.ć zastosowania wyżej wymienionych urządzeń nie miała wpływu na przeżywalno.ć długoterminową.

Wrodzone choroby serca zwiększały ryzyko o 34% w stosunku do takich chorób jak choroba wieńcowa czy kardiomiopatia.
Przekroczenie wieku .redniego o 10 lat wiąza- ło się z 15-procentowym ryzykiem odrzutu, za. przekroczenie tego wieku o 20 lat zwiększało ryzyko o 64%.
Pacjenci, u których przeprowadzono przeszczep w latach 1993.1994, mieli znamiennie większą szansę przeżycia w porównaniu z pacjentami z lat 1988.1992.

AMBULATORYJNA OPIEKA POOPERACYJNA

Pacjent po przeszczepie serca powinien być prowadzony przez do.wiadczonego specjalistę kardiologa posiadającego wiedzę w dziedzinie immunologii i chorób zaka.nych wykraczającą poza zakres szkolenia w kardiologii. Powikłania po przeszczepie serca dotyczą różnych narządów, wymagaj ą wobec tego wielodyscyplinarnego podej.cia. W opiece nad chorym z przeszczepionym sercem konieczny jest niekiedy udział specjalistów z zakresu chorób zaka.nych, nefrologii, gastroenterologii, neurologii, endokrynologii, pulmonologii, onkologii, patomorfologii oraz odpowiednio wyszkolonych pielęgniarek.

Ze względu na to, że powikłania mogą wystąpić w każdej chwili, chorzy muszą zaakceptować konieczno .ć pozostawania pod stałą opieką lekarską do końca życia. Osoby po przeszczepie serca powinny umieć wykonywać takie czynno.ci jak: pomiar tętna, ci.nienia krwi i temperatury oraz wiedzie ć, jak wyglądają objawy odrzucania przeszczepu lub zakażenia. Powinni także zostać pouczeni o konieczno.ci natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w razie wystąpienia takich objawów.

Gorączkujący chory po przeszczepie serca

Dopóki nie zostaną opracowane bardziej swoiste metody immunosupresji, dopóty zakażenia u chorych po przeszczepie serca (leczonych immunosupresyjnie) będą częstym powikłaniem pooperacyjnym. Gorączka jest jednym z najczęstszych problemów klinicznych, z jakimi spotykają się lekarze opiekujący się chorymi po przeszczepie. Poniewa ż stosowanie steroidów tłumi gorączkę, nawet niewielki wzrost temperatury ciała powinien być traktowany poważnie, należy także dążyć do wyja.nienia jego przyczyny. Dokładny wywiad i badanie fizykalne mogą wskazywać na lokalizację zaka żenia.

W wypadku chorych, u których gorączce towarzyszy duszno.ć, należy obowiązkowo wykonać nast ępujące badania: morfologię krwi z obrazem odsetkowym leukocytów, zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, posiewy z krwi, moczu, plwociny w kierunku obecno.ci bakterii, wirusów lub grzybów. Pojawienie się nowego nacieku w płucach lub niewyja.niona istotna hipoksemia (obniżenie p02 > 10% w stosunku do warto.ci wyj.ciowej) wymagają wykonania bronchoskopii, płukania oskrzelowo-pęcherzykowego oraz biopsji przezoskrzelowej w celu uzyskania materiału na posiew.

Ocena stanu chorych z gorączką i objawami żołądkowo-jelitowymi powinna obejmować wykonanie endoskopii z pobraniem materiału na posiew oraz materiału na obecno.ć ciałek wtrętowych z wirusa cytomegalii.
U chorych z zaburzeniami neurologicznymi należy niezwłocznie wykonać tomografię komputerow ą i punkcję lęd.wiową.

Szczepienia u chorych po transplantacji serca

U chorych po transplantacji serca leczonych immunosupresyjnie nie powinno stosować się szczepionek zawierających żywe wirusy (tj. szczepionek przeciwko odrze, .wince, różyczce) oraz doustnej szczepionki przeciwko wirusowi polio. Szczepionki przeciwko błonicy, krztu.cowi i tęż- cowi nie zawierają żywych drobnoustrojów, dlatego mogą być stosowane u chorych po przeszczepie. Można stosować również szczepionki zawierające pneumokoki i Haemophilus influenzae.

ODRZUCENIE PRZESZCZEPU

Niedostateczna immunosupresja układu odporno .ciowego prowadzi do reakcji odrzucenia przeszczepu. Ryzyko odrzucenia jest największe we wczesnym okresie po transplantacji, a następnie stopniowo się zmniejsza.

Postać nadostra odrzucenia przeszczepu pojawia się już w kilka minut po wszczepieniu serca. Ten typ odrzucania przeszczepu spowodowany jest obecno.cią przeciwciał w surowicy biorcy, skierowanych przeciwko antygenom dawcy. Przeciwciała te uszkadzają .ródbłonek naczyń wieńcowych, doprowadzając do masywnego obrzęku serca, zakrzep ów .ródnaczyniowych i niedokrwienia narzą- du. Serce przestaje się kurczyć, jest obrzęknięte i ciemnoczerwone [2].

Ostre odrzucanie występuje najczę.ciej pomię- dzy 5. a 10. dniem od chwili transplantacji. We wczesnym okresie reakcja odrzucania przeszczepionego serca z reguły nie powoduje objawów klinicznych, ale gdy się one pojawią, może być już nieodwracalna. Klinicznymi objawami postaci zaawansowanej są: duszno.ć, poczucie osłabienia, ciche i głuche tony serca, wypełnione i tętniące żyły szyjne oraz powiększenie wątroby . ich wystąpienie .wiadczy o ciężkim uszkodzeniu serca przez proces odrzucania. Żadne ze stosowanych badań diagnostycznych (EKG, echokardiografia, metody immunologiczne) nie wykazuje dostatecznej czu- ło.ci i swoisto.ci, aby mogło być podstawą podejmowanych przez lekarza decyzji dotyczących immunosupresji. Jedyną metodą pozwalającą rozpozna ć reakcję odrzucenia, a następnie kontrolować leczenie, jest metoda biopsji endomiokardialnej [2, 3]. Materiał biopsyjny jest pobierany z prawej strony serca, za pomocą kleszczyków wprowadzanych wewnątrznaczyniowo przez układ żylny. Jest to zabieg ambulatoryjny, trwający przeciętnie około 20 min. Pobrane wycinki są następnie oceniane w mikroskopie optycznym.

Według kryteriów opracowanych przez o.rodek w Stanford rozróżnia się trzy stopnie nasilenia zmian [2, 4]:

Stopień pierwszy odpowiada łagodnemu ostremu odrzucaniu (mild acute rejection). W obrazie mikroskopowym sarkoplazma jest obrzmiała, czasami są obecne wakuole okołojądrowe (odpowiada to przyćmieniu miąższowemu), natomiast włókna mię.niowe nie wykazują wyra.nych zmian. U takich chorych kontynuuje się dotychczasowe postępowanie immunosupresyjne, w ciągu kilku dni wykonuje się kolejną biopsję w celu .ledzenia rozwoju zmian w sercu. W większo.ci przypadków obserwuje się samoistną remisję i całkowite cofni ęcie cech odrzutu.

Stopień drugi to odrzucanie ostre umiarkowane (moderate acute rejection). W obrazie mikroskopowym nasilają się opisywane w stopniu pierwszym zmiany wsteczne. Wodniczki okołoją- drowe są wyra.ne, często obecne są duże sarkoplazmatyczne waluole o różnym rozmieszczeniu. Występuje również miocytoliza. Zmiany te są do.ć ciężkie i doprowadzają do martwicy niektó- rych włókien.

Stopień trzeci to ciężka postać odrzutu (severe acute rejection). W obrazie mikroskopowym miocytoliza dotyczy licznych włókien, a zmiany zwyrodnieniowe nasilają się. Bardzo wyra.ne jest zwyrodnienie wodniczkowe, miofibryle włókien mię.niowych rozsuwaj ą się, a jądra kardiomiocytów mogą wykazywać cechy obumierania. Obecne mogą być również włókna z cechami martwicy skrzepowej.

Z kolei Międzynarodowe Towarzystwo Transplantacji Serca i Płuc zaleca stosowanie 5-punktowej (0.4) skali oceny nasilenia reakcji odrzucania przeszczepu, w której jako 4. okre.la się reakcję najbardziej nasiloną [4].
Zalecana często.ć pobierania próbek z prawego przedsionka serca zależy od programu danego o.rodka. Przeważnie przez pierwsze 4 tygodnie po operacji biopsję wykonuje się co tydzień, przez kolejny miesiąc co 2 tygodnie, przez pierwsze pół- rocze co miesiąc i co 3 miesiące do końca 1. roku po operacji.

Leczenie odrzucania przeszczepu polega na zwiększaniu dawek steroidów, poprzez połączenie doustnego leczenia prednizonem z dożylnym podawaniem metydoprednizolonu, lub zwiększaniu dawek prednizonu. W stanach nasilonej reakcji odrzucania (widocznej w ocenie mikroskopowej) intensyfikacja leczenia immunosupresyjnego polega na leczeniu limfolitycznym (poliklonalna globulina antytymocytarna lub monoklonalna globulina anty-CD3) w połączeniu ze zwiększeniem dawek steroidów.

CHOROBA TĘTNIC WIEŃCOWYCH PRZESZCZEPU

Z biegiem lat u coraz liczniejszej grupy chorych po przeszczepie serca rozpoznawana jest zarostowa, rozlana choroba tętnic wieńcowych w przeszczepionym sercu. Jest ona obecnie głównym czynnikiem ograniczającym przeżycie odległe tych chorych. W koronarografii chorobę tę wykrywa się u 10% chorych po upływie roku i u około 50% po 5 latach od przeszczepu [5.7].

Choroba tętnic wieńcowych dotyczy naczyń przeszczepu, co wskazuje na jej podłoże immunologiczne. Tradycyjne czynniki ryzyka miażdżycy tętnic wieńcowych, takie jak: palenie tytoniu, zaburzenia gospodarki lipidowej, otyło.ć, nietolerancja glukozy, przy.pieszają przebieg choroby. Pooperacyjne zaka żenie wirusem cytomegalii także może przy.piesza ć przebieg choroby. Im wcze.niej pojawia się choroba, tym rokowanie jest gorsze [8.12].

Do objawów klinicznych choroby tętnic wieńcowych przeszczepu należą: lewokomorowa niewydolno.ć krążenia, komorowe zaburzenia rytmu lub nagły zgon [13]. Rokowanie w przypadku udokumentowanej angiograficznie choroby jest złe, zwłaszcza je.li występują epizody niedokrwienia. Dolegliwo- .ci typowe dla dławicy piersiowej występują sporadycznie, a charakterystyczną cechą choroby tętnic wieńcowych przeszczepu jest brak bólów wień- cowych [14].

Metody leczenia zwężeń tętnic wieńcowych za pomocą angioplastyki wieńcowej lub pomostów aortalno-wieńcowych nie mają większego zastosowania u chorych po przeszczepie serca ze względu na rozsiany charakter zmian. Niemniej w przypadku nasilenia objawów klinicznych angioplastyka wieńcowa może być wykonana [15].

W badaniach Koegha i wsp. [16] roczne przeżycie pacjentów z chorobą tętnic wieńcowych przeszczepu (z rozpoznanym 40-procentowym zwężeniem tętnicy wieńcowej) wynosiło 63%, a roczne przeżycie w przypadku zastoinowej niewydolno .ci serca . 23%.

 PIŚMIENNICTWO

1. Lin H.-M., Kauffman H.M., McBride M.A. i wsp. Center-specyfic graft and patients survival rates: 1997 United Network for Organ Sharing (UNOS) Report. JAMA 1998; 280: 1153. .1160.
2. Religa Z. red.: Zarys Kardiochirurgii, PZWL; Warszawa 1993.
3. Caves P.K., Stinson E.B., Billingham M.E. i wsp. Serial transvenous biopsy of the transplanted human heart: improved management of acute rejection episodes. Lancet 1974; 1: 822. .826.
4. Billingham M.E., Cary N.R.B., Hammond M.E. i wsp. A working formulation for the standardisation of nomenclature in the diagnosis of heart and lung rejection: Heart Rejection Study Group. J. Heart Transplant. 1990; 9: 587.592.
5. Gao S.Z., Schroeder J.S., Alderman E.L. i wsp. Prevalence of accelerated coronary artery disease in heart transplant survivors: comparison of cyclosporine and azatioprine regiments. Circulation 1989; 80 (supl. 3): 100.105.
6. Olivari M.T., Homans D.C., Wilson R.F. i wsp.: Coronary artery disease in cardiac transplant patients receiving triple-drug immunosuppressive therapy. Circulation 1989; 80 (supl. 3): 111.115.
7. Uretsky B.F., Murali S., Reddy P.S. i wsp. Development of coronary artery disease in cardiac transplant patients receiving immunosuppressive therapy with cyclosporine and prednisone. Circulation 1987; 76: 827.834.
8. Gao S.Z., Hunt S.A., Schroeder J.S. i wsp. Early development of accelerated graft coronary artery disease: risk factors and course. J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 28: 673.679.
9. Grattan M.T., Moreno-Cabral S.E., Starnes V.A. i wsp. Cytomegalowirus infection is associated with cardiac allograft rejection and atherosclerosis. JAMA 1989; 261: 3561.3566.
10. Mc Donald K., Rector T.S., Braunlin E.A. i wsp. Association of coronary artery disease in cardiac transplant recipients with cytomegalovirus infection. Am. J. Cardiol. 1989; 64: 359.362.
11. Park J.W., Merz M., Braun P. i wsp. Lipid disorder and transplant coronary artery disease in long-term survivors of heart transplantation. J. Heart Lung Transplant. 1996; 15: 572.579.
12. Rickenbacker P.R., Kemma M.S., Pinto F.J. i wsp. Coronary artery intimal thickening in the transplanted heart. Transplantation 1996; 6: 46.53.
13. Gao S.Z., Schroeder J.S., Hunt S.A. i wsp. Acute myocardial infarction in cardiac transplant recipients. Am. J. Cardiol. 1989; 64: 1093.1097.
14. Stark R.P., McGinn A.L., Wilson R.F. Chest pain in cardiac transplant recipients: evidence of sensory reinnervation after cardiac transplantation, N. Engl. J. Med. 1991; 324: 1791.1794. 15. Halle A.A., DiSciascio G., Massin E.K. i wsp. Coronary angioplasty, atherectomy and bypass surgery in cardiac transplant recipients. J. Am. Coll. Cardiol. 1995; 26: 120.128.
16. Koegh A.M., Valantine H.A., Hunt S.A. i wsp. Impact of proximal or midvessel discrete coronary stenoses on survival after heart transplantation. J. Heart Lung Transplant. 1992; 11: 892.901.
17. Valantine H., Rickenbacker P.R., Kemma M.S. i wsp. Metabolic abnormalities characteristic of syndrome X predict longterm outcome in heart transplant patients. J. Heart Lung Transplant. 1995; 14: S58.