KARTA ZGŁOSZENIA BIORCY SERCA

Data zgłoszenia............... godz. .................

 

 

KARTA ZGŁOSZENIA BIORCY SERCA W TRYBIE URGENS

 

 

Nazwisko i imię....................................................... wiek ...............

 

(drukowane litery)

 

grupa krwi A B O AB Rh ujemny dodatni

 

(zaznaczyć właściwe)

 

wzrost (cm) ....................... waga (kg) ...............................

 

Rozpoznanie: ..................................................................................

 

Wskazania

 

 

Czynnik
Prognozowane przeżycie 4-6 tygodni; transplantacja jest jedynym sposobem leczenia	TAK NIE
Hospitalizacja chorego lub/i pobyt na oddziale intensywnej opieki medycznej   Ciężka niewydolność serca – pomimo wsparcia inotropowego	TAK NIE
Pacjent jest zależny od leczenia inotropowego (dobutamina >7,5 µg/kg/min, milrinon >0,50µg/kg/min	TAK NIE
Leki inotropowo dodatnie   nazwa leku, dawka
Pacjent jest wentylowany mechanicznie	TAK NIE
Niewydolność przeszczepionego serca	TAK NIE
Implantowane wspomaganie mechaniczne krążenie w ciągu ostatnich 30 dni i/lub powikłania jego stosowania	TAK NIE
Stosowanie IABP	TAK NIE
Ciężkie niekontrolowane zaburzenia rytmu, NZK	TAK NIE
Wiek do 18 roku życia	TAK NIE

 

 

 

Ośrodek zgłaszający: .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

Miejsce pobytu biorcy

 

........................................................................................................ Dodatkowe informacje....................................................................

 

 

Podpis i pieczęć lekarza zgłaszającego telefon kontaktowy:......................