Zagubione serca (i inne narządy)
| Wielu lekarzy uważa, że o transplantologii należy pisać jak o zmarłym: tylko dobrze. Argumentują, że im lepszy jej wizerunek, tym łatwiej pozyskiwać narządy do przeszczepów, czyli ratować życie i zdrowie liczniejszej grupie chorych (byle znalazły się jeszcze pieniądze na operacje). Niestety, musimy ten laurkowy wizerunek popsuć. |
 |
|
|
|
|
||
|
|||
To skandal, nieuczciwa konkurencja i podkradanie narządów, stwierdził prof. Wojciech Rowiński z SDJ (jednocześnie krajowy konsultant ds. transplantologii) i złożył skargę do Poltransplantu oraz podobno do ministra zdrowia (nie byliśmy w stanie tego zweryfikować, profesor nie odpowiada na nasze prośby o rozmowę). W piśmie zażądał ukrócenia takich praktyk.
– Orzekanie śmierci mózgowej jest skomplikowane. Niektóre szpitale wolą osobę z takim podejrzeniem wysłać w celu pogłębionej diagnozy do lepiej wyposażonych klinik, których personel ma wyższe kwalifikacje – wyjaśnia prof. Janusz Wałaszewski, dyrektor Poltransplantu. Słowa te potwierdza rzecznik Szpitala Bielańskiego. Dementuje informację o nieformalnych związkach z resortową placówką: – Żadnych umów o podsyłaniu dawców ze szpitalem MSWiA nie mamy.
Natomiast dr Piotr Orlicz, anestezjolog ze szpitala MSWiA, nie ukrywa: – Z kilkunastoma szpitalami zawarliśmy nieformalne porozumienia. Gdy podejrzewają, że mają dawcę, informują nas. My przyjeżdżamy i zabieramy go do siebie. Robimy diagnostykę, powołujemy komisję i ewentualnie dokonujemy pobrań.
Również prof. Zbigniew Rybicki z Wojskowego Instytutu Medycznego przyznaje, że: „Osoba chora, wobec której wysnuto podejrzenie nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu, jest kierowana (na mocy porozumienia) do Szpitala MSWiA...”.
Czyżby rządowy szpital, wykorzystując znajomości i nieformalne układy, burzył sprawiedliwy – realizowany przez Poltransplant – ogólnokrajowy program rozdziału narządów? Mimo że na pierwszy rzut oka można by mieć takie wrażenie, sprawa nie jest tak jednoznaczna i prosta.
|
|
||
|
|||
Kto zatem jest winny aferze bielańskiej: szpital MSWiA czy też rzekomo niesprawiedliwy Poltransplant? A może nie ma żadnej afery bielańskiej, a prof. Rowiński po prostu niepotrzebnie narobił rabanu? Dyrektor Poltransplantu podkreśla: – Najważniejsze, że narządy trafiły do osób potrzebujących. Czy się to stało w jednym, czy drugim szpitalu, nie jest tak istotne.
Kończące się pasmo sukcesów?
– Jeszcze kilka lat temu przeszczep był luksusem. Dziś niemal każdy chory, zgłoszony do Krajowej Listy Biorców Przeszczepów Unaczynionych, ma szansę dostać nowy narząd. Na nerkę czeka się zwykle nie dłużej niż rok, na serce 100–150 dni – chwali rodzimą transplantologię dr Danuta Stryjecka-Rowińska, kierownik Krajowej Listy, jednostki rozdzielającej narządy pomiędzy potrzebujących.
|
|
||
|
|||
– Przeszczepów ciągle jest jednak zbyt mało – studzi optymizm kierujący Poltransplantem prof. Janusz Wałaszewski. Ile powinno ich być? Więcej – brzmi ta sama od lat odpowiedź. Prof. Wojciech Rowiński, krajowy konsultant ds. transplantologii, pisze, że liczba zabiegów powinna rosnąć o 10–15 proc. rocznie, bo wtedy zmniejszy się dystans do czołówki europejskich państw. Już dziś, co prawda, o przeszczep nerki jest w Polsce łatwiej niż w Niemczech, a na nowe serce Polak ma większe szanse niż Brytyjczyk. Jednakże w Hiszpanii, która jest transplantacyjną rekordzistką, w 2003 r. na milion mieszkańców 24 otrzymało nową wątrobę, 7 – serce, 3 – płuca. W Polsce – licząc także na milion mieszkańców – przeszczepiono 5 razy mniej wątrób, 2 razy mniej serc, a na płuca praktycznie nie było można liczyć.
Tempo rozwoju transplantologii w Polsce spada. – Jeśli nic się nie zmieni, za rok, dwa utkniemy – obawia się warszawski chirurg.
– Transplantologię zaczynają nękać problemy, których istnienia nie podejrzewaliśmy. Afera bielańska to tylko jeden z przykładów kontrowersji narastających w środowisku.
Kłopot z etyką
– Mała liczba przeszczepów wynika z niedostatku części zamiennych. Główną przyczyną są protesty rodzin, które uniemożliwiają nam pobranie narządów od bliskiej im zmarłej osoby – wyjaśnia prof. Wałaszewski. Podobne stwierdzenia padają z ust niemal wszystkich transplantologów.
Czy za niedostatek narządów rzeczywiście oskarżać należy rodziny? Przecież zgodnie z prawem lekarze mogą je pobrać nawet wbrew woli najbliższych zmarłego, o ile ten nie zgłosił sprzeciwu. Prawo przewiduje kilka form takiej odmowy: wpis w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów, oświadczenie pisemne, oświadczenie ustne złożone w chwili przyjęcia do szpitala lub pobytu w nim. – Choć prawo pozwala nam pobierać narządy wbrew woli rodzin, to z przyczyn etycznych tego nie robimy – zapewnia prof. Wałaszewski.
|
|
||
|
|||
Prawo mówi, że pobranie narządów jest dopuszczalne po stwierdzeniu „nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu (śmierci mózgowej)”. Dawców może być więc teoretycznie tylu, ile osób umiera z powodu śmierci pnia mózgu.
Śmierć mózgowa to ok. 2 proc. wszystkich szpitalnych zgonów. Szacuje się, że w Europie dotyka rocznie ok. 40 osób z każdego miliona mieszkańców. W 38-milionowej Polsce powinno zatem być ok. 1,5 tys. dawców rocznie. Tymczasem w 2003 r. było ich 525. Nawet jeśli od 1,5 tys. odejmiemy 64 przypadki rezygnacji z pobrania narządów wskutek protestu rodzin oraz 150 przypadków, gdy narządy nie nadawały się do przeszczepu (średnio 10 proc. dawców dyskwalifikują względy medyczne), to nasi transplantolodzy powinni dysponować narządami od prawie 1,3 tys. dawców. Co zatem się stało z 750?
Każdy szpital, dysponujący salą operacyjną oraz stanowiskiem intensywnej opieki medycznej, może od ministra zdrowia lub swojego organu założycielskiego uzyskać zgodę na pobieranie w nim narządów. Gdy w takim szpitalu dochodzi do śmierci mózgowej, powołuje się komisję (neurolog lub neurochirurg, anestezjolog oraz trzeci lekarz). Jeśli wszyscy jej członkowie potwierdzą zgon, pacjenta zgłasza się do Poltransplantu jako potencjalnego dawcę. W szpitalu sprawdzany jest stan narządów, które mają być pobrane, badana jest grupa krwi dawcy, wykluczane zakażenia (np. wirusem HIV). Jednocześnie w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów sprawdza się, czy zmarły nie złożył zastrzeżenia (dotychczas tylko 24 tys. Polaków zarejestrowało tu sprzeciw, z tego powodu od 1996 r. tylko 5 razy trzeba było zrezygnować z pobrania). Jeśli nie ma formalnych i medycznych przeszkód, Poltransplant wysyła do szpitala chirurgów, by ci pobrali narządy. Po zabiegu szpitalowi, w którym leżał dawca, zwracane są koszty związane z tą procedurą (3–9 tys. zł za wykonane badania i podane leki oraz od 1–4 tys. zł na wynagrodzenia zaangażowanych osób). Pobrane narządy rozsyłane są do ośrodków transplantacyjnych. Tak to przynajmniej wygląda w teorii.
Zbiorowy grzech zaniechania
Dyrektor dr Dariusz Sarti przyznaje, że jego szpital (Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej w Warszawie) o zgodę na pobieranie narządów nawet się nie starał. Stwierdzono bowiem, że spośród 250 zgonów, jakie każdego roku mają tu miejsce, prawdopodobieństwo mózgowego jest zbyt małe, by było warto akredytację posiadać. Anestezjolog z ZOZ na Podkarpaciu też ma wytłumaczenie. Twierdzi, że jego szpitala po prostu nie stać na zgłaszanie dawców, gdyż koszty procedury są wyższe od tego, co proponuje Poltransplant: – Zresztą najbliższy neurolog mieszka ponad 40 km stąd. Jak ja go do komisji ściągnę?
Podobne argumenty usłyszeć można w kilkuset polskich szpitalach, które nawet nie wystąpiły o zgodę na pobieranie w nich narządów. W ubiegłym roku, spośród ponad 700 działających w Polsce szpitali, dawców zgłosiło jedynie 125. Zbiorowy grzech zaniechania jest więc główną przyczyną niedostatku narządów. W największym uproszczeniu stwierdzić można, że zła organizacja służby zdrowia ogranicza liczbę dawców w dziesięciokrotnie większym stopniu niż protesty rodzin zmarłych.
– Oskarżanie lekarzy z małych placówek o lenistwo, niedouczenie czy brak dobrej woli jest krzywdzące i niesprawiedliwe – podkreśla prof. Marian Zembala, kardiochirurg ze Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu. – Wielokrotnie chcieliby oni zgłaszać dawców, ale z różnych powodów nie mogą.
W małomiasteczkowym szpitalu problemów jest aż nadto. Najważniejsze to brak funduszy oraz emocje. – Nie mam sprzętu, który pozwoliłby odpowiedzialnie zdiagnozować śmierć mózgową, nie mam laboratorium, które wykonałoby niezbędne badania, nie mam pieniędzy na leki, które należy podawać dawcy – tłumaczy anestezjolog z Lubelszczyzny. – Mam za to gwarancję, że jeśli zgłoszę dawcę do Poltransplantu, to na ulicy zaczną wyzywać mnie od morderców.
Czy jest sposób, by pozyskiwać dawców z tych szpitali, gdzie strach przed małomiasteczkowym ostracyzmem uniemożliwia lekarzom wzywanie ekip Poltransplantu? – Oczywiście, to właśnie przede wszystkim do takich placówek wysyłamy nasz ambulans. Zamiast ostentacyjnie pobierać narządy na miejscu, dawcę zabieramy do Warszawy i tu dokonujemy pobrania – tłumaczy dr Orlicz ze szpitala MSWiA.
Zimą nie próbujemy
Powtórzmy: w ciągu jednego roku trzeba było zrezygnować z pobrania narządów od 64 potencjalnych dawców, bo protestowały rodziny, a od kolejnych 750 – bo większość polskich szpitali nie przystąpiła do programu identyfikacji i zgłaszania.
|
|
||
|
|||
Czasami zawodzi Poltransplant, gdy nie potrafi skoordynować kilku ekip chirurgicznych, gdyż każdy narząd pobiera inna. Po części winna jest centralizacja ośrodków transplantologicznych i brak sprawnego transportu. Od pobrania nerek do momentu wszczepienia ich leczonemu pacjentowi może upłynąć nawet 30 godzin. W przypadku przeszczepu wątroby czas ten ogranicza się do 6–8 godzin, serca i płuc – 4 do 6 godzin. Jak karetką – bo na transport lotniczy nie zawsze można liczyć – przewieźć na czas np. serce ze Szczecina do Warszawy? – Latem czasami się udaje. Śnieżną zimą zwykle nawet nie próbujemy pobrać nietrwałych narządów – przyznaje koordynator Poltransplantu.
Inna sprawa to zły stan narządów. Przeszczepić można bowiem tylko te najlepsze. W Norwegii do przeszczepu trafiają serca od 53 proc. dawców, w Polsce dwa razy rzadziej. Czy polskie serca są gorszej jakości? Nie, ale często bywają – można powiedzieć – przeterminowane. Polski dawca, nim zostanie uznany za zmarłego, zwykle przez 5–8 dni leży na oddziale intensywnej opieki medycznej (OIOM), natomiast w państwach zachodnioeuropejskich tylko 2–3 doby. Każdy dzień spędzony na OIOM to zagrożenie poważną infekcją. Zainfekowanych płuc pobrać już nie można, inne narządy bardzo rzadko. Przedłużająca się intensywna terapia – a więc podawanie bardzo mocnych leków – niszczy część narządów, zwłaszcza wątrobę i serce.
– By móc pobierać dobre narządy, potencjalnego dawcę trzeba jak najszybciej zidentyfikować. Każdy głęboko nieprzytomny pacjent OIOM powinien być badany pod kątem ewentualnej śmierci mózgowej już w kilka godzin po przyjęciu na oddział – uważa prof. Dariusz Patrzałek, dolnośląski koordynator Poltransplantu. – Tylko aktywne poszukiwanie pozwala zidentyfikować wszystkich dawców. Udało się to w Zachodniopomorskiem, gdzie ich liczba na milion mieszkańców należy do najwyższych na świecie.
Złote nerki
Dr Stryjecka-Rowińska z Krajowej Listy Biorców zauważa kolejny transplantologiczny paradoks: – Od kiedy pamiętam, zapotrzebowanie na przeszczepy było ogromne, a nasze możliwości ograniczone. Od kilku lat obserwuję zjawisko odwrotne – możliwości rosną, zmniejsza się zaś zainteresowanie przeszczepami. Wyraźnie widać to w przypadku nerek.
Światowe standardy nefrologiczne zakładają, że 25–30 proc. chorych cierpiących na schyłkową niewydolność nerek powinno zostać skierowanych do przeszczepu. – W Polsce takich osób dializujemy niemal 14 tys. Około 3 tys. z nich powinno znaleźć się na Krajowej Liście Biorców – oblicza prof. Stanisław Czekalski, krajowy konsultant ds. nefrologii.
Po koniec września 2004 r. było na niej tylko 945 kandydatów oczekujących pierwszego przeszczepu nerki (w Wielkiej Brytanii kolejka liczy ponad 5 tys. osób, w Niemczech niemal 9,5 tys.). Dlaczego polskie stacje dializ tak niechętnie zgłaszają pacjentów? Przecież bez wpisu na listę 2 tys. chorych będzie do końca życia uwiązanych do sztucznej nerki?!
Przeciętny dializowany odwiedza stację trzy razy w tygodniu. Za jeden zabieg Narodowy Fundusz Zdrowia płaci 370 zł. W ciągu roku pacjent ściąga więc do stacji ponad 55 tys. zł. Jak twierdzą lekarze, jeśli zaniżyć standard terapii i zrezygnować z inwestycji, aż 20–30 proc. tej sumy można zaoszczędzić. Jeden dializowany przynosi zatem rocznie 10–15 tys. zł zysku. Stacje dializ, działające w strukturach (zwykle zadłużonych) szpitali, to często jedyne oddziały przynoszące dochód. – Część dyrektorów zabrania zgłaszać pacjentów do przeszczepu. Bo kto przy zdrowych zmysłach zarzynałby kurę znoszącą złote jaja? – zauważa nefrolog z południa Polski.
Większość lekarzy twierdzi, że pieniędzy z NFZ nie starcza nawet na podawanie pacjentom takich jak w lecznictwie zachodnim dawek erytropoetyny (leku zapobiegającego anemii rozwijającej się wskutek dializ). O inwestycjach też nie ma co marzyć.
– Cieszymy się, że możemy pacjentom zapewnić dobry, jak na polskie realia, standard leczenia. Chorych, którzy kwalifikują się, oczywiście zgłaszamy na Listę Biorców. Teraz jest na niej prawie 30 proc. spośród naszych pacjentów – mówi Antoni Sydor ze Stacji Dializ Szpitala Wojewódzkiego im. św. Łukasza w Tarnowie.
Zwykle placówki nefrologiczne zgłaszają do przeszczepu znacznie mniejszy odsetek pacjentów. Do krajowej czołówki należą m.in. stacje: warszawskiego Instytutu Transplantologii (28,5 proc.), olsztyńska (25), iławska (24), drawska (24) i akademicka w Szczecinie (17,5 proc.). Na szarym końcu znajdują się m.in. stacje: bielsko-bialska (2 proc. zgłoszonych), gdańska na Zaspie (3), sieradzka (3), cieszyńska (3). Osiem stacji w kraju w ogóle nie zgłosiło ani jednego biorcy.
– Nie wierzę, by tak wielkie różnice pomiędzy poszczególnymi stacjami wynikały tylko z medycznych wskazań dializowanych tam pacjentów – powątpiewa prof. Kazimierz Ciechanowski, nefrolog z Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie. Inny, proszący o anonimowość, członek zespołu krajowego konsultanta ds. nefrologii zdanie formułuje ostrzej: – Pal licho już te wyłudzane z NFZ pieniądze. Ważniejsze jest dobro chorych. Przeszczep daje im nie tylko większy komfort, ale i kilka–kilkanaście lat więcej życia! Zatrzymywanie ich w stacjach to skurwysyństwo, o którym wszyscy wiedzą, a nikt głośno nie chce mówić.
Ministerstwo Zdrowia oficjalnie problemu też nie widzi. W piśmie do redakcji Ewa Gwiazdowicz, rzecznik resortu, twierdzi: „Stacje dializ i zatrudnieni w nich lekarze przy kwalifikowaniu do przeszczepów kierują się wyłącznie względami medycznymi”. Sprawa przeszczepów wywołuje jednak spore emocje w ministerstwie. Początkowo utrudniano nam nawet dostęp do statystyk. Potem sugerowano konsultację ostatecznej wersji artykułu z „pewnymi ważnymi osobami z ministerstwa”. Dlaczego? – Na przeszczepy nerek przeznacza się rocznie ok. 30 mln zł, na dializy 800 mln. Jakby część dializacyjnych pieniędzy przeznaczyć na rozwój transplantologii, państwo zaoszczędziłoby bardzo dużo. Niestety, lobby dializacyjne zapobiega racjonalizacji państwowych wydatków. Być może ma to coś wspólnego z prywatyzacją stacji dializ... – mówi, zastrzegając anonimowość, jeden z nestorów polskiej transplantologii.
Gotówka na debiut
Problem finansów nurtuje także innych lekarzy. Profesora Zembalę niepokoi na przykład, że zbyt wielu chorych wysyła się na drogą terapię zagraniczną, gdy tak samo mogliby być leczeni na miejscu. – Pieniądze powinny zostawać w kraju i służyć rozwojowi polskiej medycyny. W ten sposób uratujemy większą liczbę chorych. Przykładem może być problem przeszczepu płuc.
W 2003 r. w Polsce płuca przeszczepiono dwa razy. Dwóch kolejnych Polaków zabieg przeszło w Wiedniu (narządy zawieziono tam z Polski). Przeszczepy krajowe kosztowały po ok. 100 tys. zł, austriackie wyceniono na 750 tys. zł. Łatwo obliczyć – za cenę 2 transplantacji wiedeńskich w kraju można było zrobić aż 10–15 operacji (roczne potrzeby szacuje się na ok. 50).
– By stworzyć w Zabrzu lub w Warszawie nowoczesny ośrodek przeszczepiania płuc, który zaspokoiłby krajowe potrzeby, konieczna jest inwestycja 2,5–3 mln zł – szacuje prof. Zembala. – W Zabrzu już pokazaliśmy, że potrafimy przeszczepiać zarówno płuca jak i płuca równocześnie z sercem. Nasi pacjenci żyją i mają się dobrze.
Znacznie mniejsza suma zadowoliłaby prof. Zbigniewa Śledzińskiego, który pragnie rozpocząć przeszczepianie wątrób w gdańskiej Akademii Medycznej. – Chcielibyśmy dostać fundusze choćby na 1–2 takie zabiegi (200–400 tys. zł), równocześnie potrzebowalibyśmy jednak gwarancji, że nikt ich nam nie odbierze. W ostatnich latach Ministerstwo Zdrowia aż trzy razy przyznawało nam pieniądze. I trzy razy odbierało.
Jak twierdzi prof. Śledziński, ministerialni urzędnicy nie rozumieli, że przygotowania do pierwszego gdańskiego zabiegu trwać muszą dłużej niż na przykład przygotowania do kolejnej operacji w warszawskiej klinice, która od lat przeszczepia po kilkadziesiąt wątrób rocznie. Nim więc gdańszczanom udało się zgromadzić odpowiednią ilość krwi i leków, nim znaleźli odpowiedniego dawcę i biorcę, ministerstwo odbierało pieniądze, bo „Gdańsk nie potrafił ich wykorzystać”.
– Co roku okazuje się, że polskie ośrodki transplantacyjne nie wykorzystują wszystkich pieniędzy przeznaczanych na przeszczepy wątroby (rok temu nie wykorzystano funduszy – tzw. limitów – na 8 zabiegów). Nam, choć dopiero debiutowaliśmy, nie wybaczano nawet opóźnień w wykorzystaniu 2 limitów. Brak konsekwentnego i długofalowego programu rozwoju transplantologii to największy problem – podkreśla prof. Śledziński.
Brat bratu
Przeszczepy to dziś już rutyna. Kilkanaście tysięcy Polaków dzięki nim żyje. Tysiące kolejnych będzie ich potrzebowało już w najbliższych latach. Czy zostaną uratowani?
Na początku lat 90. upadł rzeszowski ośrodek przeszczepiania nerek, później zrezygnowano z przeszczepiania serc w Katowicach. W Krakowie w ubiegłym roku przeszczepiono 17 serc, gdy jeszcze cztery lata temu 43. Choć wątrobę przeszczepia się już w 6 ośrodkach w kraju, to ponad 80 proc. funduszy na tę dziedzinę transplantologii trafia do 3 warszawskich szpitali. Brak pieniędzy nie pozwala ruszyć – podobnie jak w Gdańsku – również ośrodkowi w Katowicach.
Polskiej transplantologii – jeśli ta nie rozwiąże swoich problemów – grozi regres, tym bardziej realny, że trzy osoby, które przez lata grały rolę lokomotyw w tej dziedzinie – prof. Wojciech Rowiński, prof. Janusz Wałaszewski oraz dr Danuta Stryjecka-Rowińska – dobiły już wieku emerytalnego. Oni współtworzyli polską transplantologię, która – choć nie jest doskonała – wstydu nam jednak jeszcze nie przynosi. Czy młode pokolenie transplantologów podoła problemom, które już się pojawiły i jeszcze na pewno się pojawią?
Niemal równo pięćdziesiąt lat temu, 23 grudnia 1954 r., dr Joseph Murray z bostońskiego Peter Brent Brigham Hospital dokonał – rozpoczynającego erę transplantologii – pierwszego udanego przeszczepu nerki. Narząd pobrano od żywej osoby. Brat oddał nerkę swemu bratu, ta przyjęła się i działała ponad 7 lat. Od tego czasu, niezależnie, czy narządy pobiera się od zmarłego, czy od żywego dawcy, akt ich darowania uważa się za wyraz najszlachetniejszego braterstwa. Mówi o tym Jan Paweł II, mówią księża i etycy świeccy. Polskie społeczeństwo też to mówi. Aż 90 proc. z nas wie, jak ważne są przeszczepy, i w związku z tym popiera idee transplantologii (CBOS 2004 r.). Szkoda byłoby to zmarnować.
Dlatego lepiej rozmawiać o problemach i dylematach tej dziedziny. Milczenie pobudza wyobraźnię i skłania do złych domysłów.
Artykuł Michała Henzlera
