Biopsja płuca-aspekty technicznej diagnostyczne
Dr hab.n.med. Jerzy Nożyński, dr Dominika Konecka-Mrówka
Badania histopatologiczne narządu przeszczepionego ma zazwyczaj udzielić odpowiedzi na temat tolerancji przeszczepionego narządu ocenić nasilenie odrzucania ostrego, ocenić charakter odrzucania (komorowego lub humoralne), wykluczyć lub potwierdzić możliwości infekcyjnego czyli tak zwanych infekcji oportunistycznych rozwijających się łatwo u pacjentów otrzymujących leki immunosupresyjne, ocenić proces starzenia się przeszczepu (odrzucanie przewlekle naczyniowe lub inna forma specyficzna narządowo ), jak również wskazać na rozwój schorzenia w narządzie przeszczepionym.
Ten ostatni proces chorobowy jest szczególnie istotny
Wypełnij Oświadczenie Woli.
Noś je zawsze przy sobie.
Odrębnym zagadnieniem jest z kolei badanie zmian nowotworowych czy nowotworopodobnych układu chłonnego, określanych jako limfoproliferacyjnych poprze szczepowych, PTLD (posttransplant lymphoproliferative disease.) Każda ocena histologiczna bioptatu narządowego powinna przebiegać w kontekście informacji klinicznej, zaś w przypadku biopsji narządu przeszczepionego niezbędne jest wzbogacenie jej o dane kliniczne nie tylko pacjenta czy biorcy, lecz także zwłaszcza we wczesnym okresie o dane dotyczące dawcy, czas niedokrwienia, informacje bakteriologiczne i serodiagnostyki wirusologicznej.
W przypadku oceny biopsji płuca bardzo wartościowe jest uwzględnienie oceny bronchoskopowej, wstępnie już sugerującej możliwość infekcji.
Materiał biopsyjny przeszczepionego płuca uzyskuje się podczas biopsji transbronchialnej, wykonywanej fiberskopem. Klasyczna biopsja fibroskopowa od wielu lat jest używana celem pozyskania materiału diagnostycznego z guzów lub zmian podejrzanych w ścianie oskrzeli, i wycinku uzyskiwane przy jej pomocy ograniczają się do fragmentu ściany oskrzeli i uwidocznionej zmiany.
Biopsja transbronchialna wykonywana przy pomocy fiberskopu ma na celu sięgnięcie do miąższu przeszczepionego płuca, powinna więc zawierać nie tylko uchwyconą ściankę oskrzela czy oskrzelika, ale przede wszystkim część tkanki płucnej, najbardziej istotnej dla oceny odrzucania i zmian zapalnych.
Adekwatnie pobrany materiał biopsyjny powinien zawierać ni mniej niż 4-5 wycinków miąższu płucnego z różnych okolic przeszczepionego płuca, utrwalonej w zobojętnionej 4% formalinie. Obróbka histologiczna nie różni się od rutynowej procedury, zaś preparaty poddawane ocenie mikroskopowej barwione SA rutynowo hematoksylina i eozyną, a także metodami uwidaczniającymi tkankę łączną i włókna sprężyste, oraz dodatkowo srebrzone wg Grocotta dla potwierdzenia obecności pneumocyst czy grzybni.
Ocena biopsji transbronchialnej różni się od oceny stosowanej w przypadkach poszukiwania zmian nowotworowych. Istotne staje się bowiem zorientowanie w topografii bioptatu, potwierdzenie obecności tkanki płucnej zawierającej pęcherzyki i naczynia, odnalezienie ścian oskrzelików i oskrzeli. Powyższe terytoria tkanki płucnej pozwalają na ocenę stanu pęcherzyka płucnego, ostrego odrzucania przeszczepu, powikłań infekcyjnych, zapalenia oskrzelików, czy jego formy zarostowej (bronchiolotis obliterans - BO).
Uszkodzenie pęcherzyka płucnego jest zjawiskiem niespecyficznym, obserwowanym we wczesnym okresie pooperacyjnym, bywa związane z długotrwałym okresem niedokrwienia, może również towarzyszyć infekcjom wirusowym, czy odrzucaniu. Występuje zarówno w postaci ostrej jak i przewlekłej. Postać ostra charakteryzuje się częściową niedodmą, złuszczanie nabłonka do światła pęcherzyka, obecnością detrytu komórkowego, zmienna ilością błon szklistych, przekrwieniem, czasami krwinko tokami i domieszka limfocytów makrofagów. W przypadku powikłania infekcyjnego pojawia się domieszka granulocytów. Konsekwencją kliniczną ostrego uszkodzenia pęcherzyka płucnego jest istotny spadek prężności tlenu we krwi tętniczej.
Przewlekające się uszkodzenie pęcherzyka płucnego prowadzi do niedotlenienia, przekrwienia i postępujących procesów resorpcji, na skutek czego przegrody pęcherzykowe grubieją na skutek włóknienia śródmiąższowego, a nabłonek pęcherzyków płucnych przerasta. Drugą co do częstości patologią w płucu przeszczepionym są powikłania infekcyjne, w tym pneumocystydoza, oraz infekcje grzybicze zwłaszcza aspergiloza, następnie wirusowe (infekcje wywołane przez herpesviridae) czy ostatecznie powikłania bakteryjne.
Pneumocystydoza (lub pneumocystodoza) jest jedną z najczęstszych infekcji atakujących organizmy osób o osłabionej odporności (niemowlęta, osoby wyniszczone), posiadająca istotne znaczenie w przypadku przeszczepionego płuca.
W biopsji transbronchialnej widoczna jest "pienista" treść w świetle pęcherzyków płucnych, w której pod dużym powiększenie można uwidocznić drobne owalne twory posiadające błonę komórkową i tworzące konglomeraty. Zazwyczaj towarzyszy im nieznaczny odczyn zapalny, domieszka komórek plazmatycznych lub i eozynofiJów w przegrodach pęcherzykowych. Te same twory można uwidocznić w aspiracie oskrzelowym lub w BAL. Badanie mikroskopowe może nastręczać nieco trudności interpretacyjnet dlatego zaleca się dodalkowo wybarwienie pneumocyst metodą Grocotta.
Aspergilloza występuje w licznych postaciach klinicznych i morfologicznych. Badanie biopsji ma jednak udzielić stosunkowo prostej odpowiedzi - czy stwierdza się obecność grzybni kropidlaka, jaka jest lokalizacja grzybni w stosunku do światła i ściany oskrzeli, oraz tkanki płucnej. Grzybnia lokalizuje się zwykłe wewnątrz oskrzela, najczęściej w miejscu uszkodzenia lub ogniska martwiczego, może tworzyć ogniska śródoskrzelowe względnie wrastać w ścianę oskrzela i rozprzestrzeniać się aż do tkanki płucnej. O ile znalezienie grzybni w śluzówce oskrzela czy w jego ścianie jest dość łatwe, to w przypadku tkanki płucnej wskazane jest posiłkowanie się wspomnianą metodą Grocotta. Warto także dodać, że zarówno kropidlak jak i pneumocyty prowadzą do wytworzenia ziarniniaków zawierających komórki olbrzymie, co może być utrudnieniem we właściwej ocenie bioptatu.
Kolejne pod względem znaczenia klinicznego są infekcje wirusowe, wywoływane przez herpetoviridae, zwłaszcza wirus cytomegalii (CMV) czy infekcje dróg oddechowych wywoływane przez H5V. Kontakt z wirusem CMV oceniany jest na 50 - 100% populacji, natomiast jedynie w nieznaC"J:nym odsetku dochodzi do postaci objawowe~ przybierającej postać morfologiczną zwaną chorobą wtrętową. Oczywiście immunosupresja sprzyja aktywacji zakażenia, stąd CMV stanowi istotne zagrożenie u chorych po transplantacjach. Klasycznym obrazem mikroskopowym infekcji z grupy herpetoviridae, zwłaszcza CMV jest obecność wyraźnych wtrętów środjądrowych, z reguły pojedynczych, obrzeżonych jasną aureolą nukleoplazmy, obwiedzioną błoną jądrową. Ten obraz nosi miano "sowiego oka" i jest patognomoniczny dla CMV. Niejednokrotnie też pojawiają się także drobne silnie zasadochłonne wtręty śródcytoplazmatyczne. W przypadku podania leków przeciwwirusowych (acyklowir, gancyklowir czy innych) obraz ciałek wstrętowych ulega zatarciu, występują w postaci poronnej, słabo wykształcone. Warto nadmienić, iż aktywacja CMV często prowadzi do zmian dostrzegalnych także w preparatach cytologicznych z szyjki macicy oraz w cytologii moczu. Z kolei infekcja drog oddechowych innymi wirusami z grupy HSV wywołuje mnogie i wyłącznie jądrowe ciałka wstrętowe w komórkach nabłonka oddechowego, przy czym komórki zmienione ulegają powiększeniu i przybierają nieco kanciasty, wieloboczny kształt. płucu przeszczepionym w postaci zlewnej lub ogniskowej, których zejściem jest wytworzenie wewnątrzpęcherzykowych depozytów włóknika ulegających organizacji i trwale blokujących wymianę gazową.
Po wyłączeniu powikłań infekcyjnych biopsja oceniana jest pod kątem ostrego odrzucania przeszczepu. Drobne naczynia płucne, głównie żyłki ulegają nacieczeniu przez limfocyty, co utrudnia perfuzję płucną, prowadzi do przekrwienia płuc oraz uszkodzenia pęcherzyka. W stopniu minimalnego odrzucania ostrego ściana naczynia zawiera zaledwie pojedyncze limfocyty, w stopniu łagodnym ilość komórek zapalnych zwiększa się, zaś w stopniu odrzucania umiarkowanego dochodzi do objęcia naczyń przez grube mufki nacieku, rozchodzącego się w stopniu ciężkim w miąższ płucny poprzez przegrody pęcherzykowe.
Odmiennym zagadnieniem jest odrzucanie przewlekle przeszczepionego płuca. Można dostrzec zarówno element naczyniowy o charakterze przyspieszonej miażdżycy tętnic, jak i specyficzne narządowo zarostowe zapalenie oskrzelików. Biopsja transbronchialna nie pozwała jednak na pozyskanie wycinków tak dużych, by z pewnością potwierdzić zarastanie oskrzelików, stąd z wyboru rozpoznanie tej jednostki stawiane jest w oparciu o materiał uzyskany w drodze biopsji otwarte~ transtorakalnej. Charakterystyczną cechą obrazu jest obecność resztek oskrzeli takich jak chrząstka, oraz włókna sprężyste w zwartym miąższu płuc lub w ziarninie zapalnej.
SCCS
