Prawne i teologiczno-moralne aspekty transplantacji

Ks. Janusz Gręźlikowski

Ostatnio bardzo wiele mówi się w środkach masowego przekazu o transplantacji (pobieranie i przeszczepianie komórek, tkanek oraz narządów), która budzi wiele kontrowersji i nie zawsze jest właściwie rozumiana i postrzegana. Związane to jest z wejściem w życie z dniem 6 marca 1996 r. w system prawa polskiego ustawy transplantacyjnej, która postrzegana jest jako ważny krok na drodze porządkowania prawa. Cóż to takiego? Jak wygląda prawna regulacja przeszczepów? Czym jest transplantacja w znaczeniu prawnym i teologiczno-moralnym? Jaka jest nauka Kościoła w sprawie przeszczepów? Jak patrzeć ma na transplantację chrześcijanin? Jak wygląda strona etyczna transplantacji - dla wielu obca, czasem zaś znana, lecz niewłaściwie interpretowana? Na te pytania pragnę odpowiedzieć w niniejszym artykule.
Bardzo szybki rozwój nauk medycznych spowodował, że pobieranie i przeszczepianie komórek, tkanek oraz narządów jest jednym ze sposobów postępowania leczniczego ratującego życie i przywracającego zdrowie. Dla wielu pacjentów przeszczep staje się jedyną nadzieją na zdrowie i życie, nic też dziwnego, że jest to zagadnienie o niezwykłej wadze, które musi być uregulowane prawnie.

Prawna regulacja przeszczepów w prawie polskim

Nad prawną regulacją przeszczepów w państwach Europy Zachodniej zaczęto myśleć już po II wojnie światowej. Przełomowym momentem w procesie prawnej regulacji przeszczepów było uchwalenie 11 maja 1978 r. przez Komitet Ministrów Rady Europy rezolucji dotyczącej harmonizacji ustawodawstwa państw członkowskich związanego z pobieraniem i przeszczepianiem ludzkich tkanek i narządów, praw pacjentów i problemów etycznych współczesnej medycyny. Załącznik do tej rezolucji określał wiele zasad, na których należało się oprzeć w trakcie prawnej regulacji tego zagadnienia (m. in. zgoda dawcy narządów, zakaz przekazywania w zamian za jakiekolwiek korzyści, warunki pobierania i przeszczepiania narządów lub substancji od osób zmarłych). Zdecydowana większość państw europejskich opracowała rozwiązania prawne dotyczące transplantacji w zasadzie zgodnie z przedstawioną rezolucją.
Jeżeli chodzi o Polskę, to transplantologia kliniczna rozwijała się w dość skomplikowanej sytuacji prawnej. Do 1991 r. pobierania narządów ze zwłok dla celów transplantacji dokonywano na podstawie rozporządzenia prezydenta Rzeczypospolitej z 1928 r., które zostało znowelizowane w 1949 r. Od 1954 r. prokuratorzy mogli wyrażać zgodę na pobieranie gałek ocznych - w celach leczniczych - ze zwłok będących do ich dyspozycji, później rozszerzono te uprawnienia do pobierania tętnic, kości i nerek. Kolejnym krokiem było wydanie w 1978 r. przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej wytycznych regulujących warunki dopuszczalności pobierania nerek zarówno ze zwłok, jak i od osób żyjących. Istniejący stan prawny w pewnym stopniu został uporządkowany przez wejście w życie w 1991 r. ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, która dopuszczała pobieranie ze zwłok narządów i tkanek w celach leczniczych, o ile osoba zmarła nie wyraziła za życia sprzeciwu. Ustawa nie określała jednak sposobu i formy wyrażenia sprzeciwu oraz kryteriów i trybu stwierdzenia śmierci. Uchwalony także w 1991 r. kodeks etyki lekarskiej tylko w niewielkim stopniu uzupełnił przepisy prawne dotyczące pobrania organu ze zwłok. Taki stan prawny powodował wiele niejasności i niejednokrotnie był źródłem wielu konfliktowych sytuacji.
W celu zatem wykluczenia wielu wątpliwości, a przede wszystkim odpowiedzialnego zabezpieczenia interesu dawców, jak i biorców, 26 października 1995 r. została uchwalona ustawa regulująca kwestię pobierania oraz przeszczepiania komórek, tkanek i narządów (Dz. U., nr 138 z 1995 r., poz. 682). Przepisy ustawy - jak zaznaczono - weszły w życie z dniem 6 marca 1996 r. Ustawa reguluje pobieranie i przeszczepianie komórek, tkanek i narządów pochodzących zarówno ze zwłok, jak i od żywego człowieka. Zgodnie z cytowaną rezolucją Komitetu Ministrów Rady Europy nie dotyczy ona pobierania oraz przeszczepiania komórek rozrodczych i gonad, tkanek embrionalnych i płodowych, a także narządów rozrodczych i ich części. Kwestie te zostały pozostawione do odrębnego uregulowania. Z zakresu przedmiotowego ustawy wyłączono również pobieranie, przechowywanie, przetaczanie i dystrybucję krwi. Zagadnienia te ze względu na specyfikę rozwiązań prawnych mają być ujęte w oddzielnej ustawie. Zgodnie z treścią ustawy komórki, tkanki i narządy mogą być pobierane ze zwłok ludzkich w celach diagnostycznych, leczniczych, naukowych i dydaktycznych. Zabiegi te można wykonywać również w czasie sekcji zwłok dokonywanej dla rozpoznania przyczyny zgonu i oceny postępowania leczniczego. Dopuszczalne jest także przeszczepianie ludziom w celach leczniczych komórek, tkanek i narządów pochodzących od zwierząt. W tych przypadkach sposób postępowania określają przepisy dotyczące eksperymentów medycznych.
W myśl ustawy dane dotyczące dawcy i biorcy przeszczepu objęte są tajemnicą. Podlegają one ochronie przewidzianej w przepisach o tajemnicy zawodowej i służbowej oraz w przepisach dotyczących dokumentacji medycznej prowadzonej przez zakłady opieki zdrowotnej. Ponadto ustawa określa, iż za pobrane od żywego dawcy lub ze zwłok ludzkich tkanki, komórki i narządy nie można żądać ani przyjmować zapłaty lub innej korzyści majątkowej. Za naruszenie powyższych zasad zostały przewidziane sankcje karne.
Pobieranie oraz przeszczepianie komórek, tkanek, narządów - jak już powiedziano - może mieć miejsce ze zwłok ludzkich (transplantacja ex mortua) lub od żywego człowieka (transplantacja ex vivo).

Pobieranie komórek, tkanek i narządów ze zwłok ludzkich

Jest ono możliwe wtedy, gdy osoba zmarła nie wyraziła sprzeciwu za życia. W przypadku osoby nie mającej pełnej zdolności do czynności prawnych sprzeciw może wyrazić jej ustawowy przedstawiciel. Wyjątkiem są te osoby, które ukończyły 16. rok życia. Mogą one bowiem same zgłosić taki sprzeciw. Instytucja sprzeciwu nie ma jednak zastosowania, gdy pobieranie narządów następuje w czasie sekcji zwłok dokonywanej dla rozpoznania przyczyny zgonu i oceny postępowania leczniczego.
Sprzeciw można wyrazić w trojakiej formie: 1. wpisu w centralnym rejestrze zgłoszonych sprzeciwów; 2. oświadczenia pisemnego zaopatrzonego we własny podpis; 3. oświadczenia ustnego złożonego w obecności co najmniej dwóch świadków w chwili przyjęcia do szpitala lub w czasie pobytu w szpitalu. Wyrażony sprzeciw może oczywiście być cofnięty w każdym czasie. Można to uczynić w formie pisemnej albo w formie ustnego oświadczenia złożonego w obecności co najmniej dwóch świadków.
Drugim warunkiem dopuszczalności transplantacji ze zwłok ludzkich jest stwierdzenie śmierci mózgowej. Za śmierć mózgową ustawa uznaje wystąpienie trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu. Kryteria stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu są ustalane przez odpowiednich specjalistów powoływanych przez ministra zdrowia i opieki społecznej. Na podstawie tych kryteriów śmierć mózgową stwierdza jednomyślnie komisja złożona z trzech lekarzy. Ustalenie kryteriów stwierdzenia śmierci mózgowej ma - obok etycznego i medycznego - również istotne znaczenie prawne. W ewentualnych sytuacjach konfliktowych postępowanie lekarzy będzie bowiem oceniane pod kątem zgodności z ustalonymi kryteriami, co w konsekwencji może mieć decydujący wpływ na ustalenie ich odpowiedzialności. Należy dodać, iż obowiązkiem lekarza pobierającego ze zwłok ludzkich komórki, tkanki i narządy jest zapewnienie nadania zwłokom należytego wyglądu.

Pobieranie komórek, tkanek i narządów od żywego człowieka

Obowiązujące przepisy pozwalają na pobieranie komórek, tkanek i narządów od żywego człowieka w zasadzie tylko wtedy, gdy następuje to na rzecz krewnego w linii prostej, osoby przysposobionej, rodzeństwa lub małżonka. Aby możliwa była transplantacja na rzecz innej osoby bliskiej, wymagane jest orzeczenie sądu rejonowego. Sąd wszczyna postępowanie w trybie nieprocesowym na wniosek kandydata na dawcę. Do wniosku dołącza się pisemną zgodę biorcy na pobranie od tego dawcy oraz opinie lekarza mającego dokonać zabiegu. Postępowanie jest wolne od opłat sądowych. Nie jest wymagane takie orzeczenie w przypadku pobrania szpiku i innych regenerujących się komórek i tkanek.
Kandydat na dawcę musi mieć pełną zdolność do czynności prawnych. Przed transplantacją winien on w obecności lekarza wyrazić pisemną zgodę na pobranie komórek, tkanek lub narządu w celu ich przeszczepienia określonemu biorcy. Ustawa dopuszcza możliwość wystąpienia w roli dawcy osoby małoletniej. Możliwe jest to wtedy, gdy zachodzi bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia, a jedynym sposobem jego uniknięcia jest dokonanie przeszczepu szpiku. W takiej sytuacji małoletni może być dawcą na rzecz wstępnych, zstępnych i rodzeństwa, o ile nie spowoduje to u niego dającego się przewidzieć upośledzenia czynności organizmu. Zgodę na pobranie szpiku od małoletniego wyraża jego przedstawiciel ustawowy. Jednocześnie wymagane jest również zezwolenie właściwego miejscowo sądu opiekuńczego. Gdy dawcą szpiku jest małoletni powyżej 13. roku życia, konieczna jest także jego zgoda. Kandydat na dawcę musi także zostać szczegółowo poinformowany o rodzaju zabiegu, ryzyku związanym z tym zabiegiem i o możliwych typowych następstwach dla jego stanu zdrowia w przyszłości. Informacji takiej winien udzielić lekarz.
Kandydata na biorcę należy również poinformować o ryzyku związanym z zabiegiem oraz o możliwych następstwach pobrania dla stanu zdrowia dawcy. Biorca - w myśl ustawy - musi wyrazić zgodę na przyjęcie przedmiotu przeszczepu od konkretnego dawcy. Istotnym warunkiem umożliwiającym wykonanie transplantacji ex vivo jest to, aby została ona poprzedzona badaniami lekarskimi.

Ujęcie teologiczno-prawne transplantacji

Jan Paweł II w swej pierwszej encyklice Redemptor hominis wskazał na człowieka jako "pierwszą i podstawową drogę Kościoła". To człowiek i jego godność wypływająca z dziecięctwa Bożego sprawia, że Kościół nie może stać z boku problemów dotyczących człowieka. Byłoby to zaprzeczeniem posłannictwa, jakim obdarzył go Chrystus. Kościół ma więc prawo i obowiązek wypowiadania się we wszystkich sprawach dotyczących człowieka, jego dobra i szczęścia. Odnośnie do pobierania narządów do przeszczepów, można owo zadanie sprowadzić do podstawowych zagadnień: dopuszczalności pobierania narządów od dawców żywych i pobierania ich ze zwłok ludzkich. Jednocześnie należy zaznaczyć, iż dar organu do przeszczepów trzeba rozpatrywać w kategoriach daru i w perspektywie chrześcijańskiego wezwania do miłości i solidarności z bliźnim, zwłaszcza z tym, który znajduje się w skrajnej potrzebie. Stąd w tym kontekście należy rozumieć słowa Jana Pawła II z encykliki Evangelium vitae: "Bóg przymierza powierzył życie każdego człowieka drugiemu człowiekowi - jego bratu, zgodnie z prawem wzajemności dawania i otrzymywania, składanie siebie w darze i przyjmowania daru bliźniego". Z tego też powodu chrześcijanie mogą być wezwani do miłości heroicznej, polegającej na całkowitym darze z siebie. Na szczególne zatem uznanie zasługuje oddawanie organów zgodnie z wymogami etyki w celu ratowania zdrowia, a nawet życia chorym pozbawionym niekiedy wszelkiej nadziei.

Pobieranie narządów od osób żywych

Pobieranie narządów od żywego dawcy dotyczy tylko i wyłącznie narządów parzystych (tzn. nerki, oka, płuca), czyli takich, które mają swój odpowiednik w organizmie i brak jednego z tych narządów nie spowoduje zagrożenia utraty życia lub trwałego kalectwa. Dochodzi tu do spotkania dwu osób: dawcy narządu i jego biorcy. Stanowiska teologów w tej kwestii do dziś są podzielone. Wynika to z poszukiwania odpowiedzi na pytanie, czy wolno człowiekowi dysponować własnym ciałem. Jeśli tak, to na ile może pozwolić okaleczyć siebie, by nie przekroczyć dopuszczalnej granicy.
Pierwszych przesłanek dotyczących moralnej dopuszczalności ingerencji wewnątrzustrojowych, naruszających integralność ciała ludzkiego dostarczył papież Pius XI w encyklice Casti connubi (24 grudnia 1930 r.), gdzie zawarł zasadę całościowości, w myśl której człowiek rozporządza częściami swojego ciała tylko dla tych celów, do których ze swej natury są przeznaczone. Niemożliwe jest więc - zdaniem Piusa XI - oddanie własnego narządu do przeszczepu. Ten pogląd podtrzymał Pius XII, choć niektórzy teologowie zaczęli poszukiwać możliwości usprawiedliwienia ingerencji medycznych. Należy stwierdzić, że stanowisko Kościoła do czasu pontyfikatu Jana Pawła II uznawało otrzymywanie narządów do przeszczepów od osób żywych jako niemoralne i wobec tego niedopuszczalne.
Według Jana Pawła II osoba ludzka jest czynnikiem warunkującym moralną wartość ludzkiego działania. To jest podstawowa zasada, jaka stanowi podstawę spojrzenia na człowieka. Papież przypomina tradycyjną naukę Kościoła, w myśl której człowiek nie jest właścicielem swego ciała, ale tylko jego dysponentem. Mając jednak na uwadze dobro człowieka - jako osoby - dostrzega możliwość dobrowolnego oddania jednego ze swych narządów parzystych człowiekowi, dla którego jest to jedyna możliwość uratowania życia i zdrowia. Można to uczynić w imię miłości bliźniego, wyrażającej się poprzez akt solidarnej miłości z człowiekiem znajdującym się w skrajnej potrzebie. Podobna opinia zawarta jest w Katechizmie Kościoła Katolickiego (n. 2296). Należy zatem powiedzieć, że dzisiaj stanowisko Kościoła jest odmienne. Pobieranie narządów od osób żyjących traktowane jest jako dar bezinteresownej miłości bliźniego i należy uznać je za moralnie godziwe, pod pewnymi wszakże warunkami: musi być ono darem świadomym i odpowiedzialnym oraz nie nastawionym na osiągnięcie korzyści finansowych. Niemoralne jest także okaleczenie żywego dawcy w sytuacji, gdy możliwe byłoby uzyskanie materiału do przeszczepu od dawcy martwego.

Pobieranie narządów ze zwłok ludzkich

Pierwszym problemem związanym z dawstwem narządów do przeszczepów od osób zmarłych jest określenie momentu zgonu. Obowiązujące kryterium śmierci mózgu w sposób jednoznaczny warunkuje dopuszczalność uzyskiwania narządów ze zwłok ludzkich.
Już papież Pius XII stwierdził, że ustalenie momentu śmierci człowieka nie leży w gestii teologów czy etyków, ale lekarzy. Medycyna na miarę możliwości taką odpowiedź daje. Jednak narządy ludzkie pobierane do przeszczepu są bardzo wrażliwe na niedokrwienie i im wcześniej zostaną pobrane, tym większe prawdopodobieństwo udanego przeszczepu. Może więc zachodzić niebezpieczeństwo zadania śmierci. Z tego powodu należy uznać za moralnie wątpliwe wiele z przeprowadzanych operacji, gdyż nie został dopełniony wymóg 24-godzinnego oczekiwania przy "płaskim" EEG. Dlatego Jan Paweł II przestrzega przed możliwymi postawami eutanatycznymi w związku z przeszczepianiem narządów (Evangelium vitae, n. 15). Stanowisko Kościoła jest tutaj jednoznaczne: "Człowiek, gdy umiera i dopóki umiera, jeszcze żyje i nie wolno mu zadawać śmierci". Wszelkie więc przyspieszanie momentu śmierci należy uznać jak zabójstwo za moralnie naganne.
Bardzo ważne jest więc ustalenie momentu śmierci i pewność tego faktu. Co do pobierania narządów od osób zmarłych, u których stwierdzono śmierć całego mózgu, a ich narządy nadają się do przeszczepów, jest ono moralnie godziwe, a nawet zasługuje na najwyższe uznanie. Reprezentatywne jest tu stwierdzenie zawarte w Katechizmie Kościoła Katolickiego: "bezpłatne przekazywanie narządów po śmierci jest dopuszczalne i może zasługiwać na uznanie".
Kompetencje lekarzy oraz odpowiednie środki techniczne to także ważny element w odpowiedzi na pytanie o moralną dopuszczalność przeszczepiania narządów. Nie może bowiem - co podkreśla nauczanie Kościoła - być mowy o "naginaniu" orzeczeń lekarskich w sytuacjach granicznych. Stąd przy przeprowadzaniu przeszczepów winny być powoływane dwa osobne, niezależne konsylia lekarskie: jedno - orzekające zgon dawcy; drugie - podejmujące decyzję o pobraniu narządu ze zwłok i przeprowadzające operację transplantacji.

Ustawa o pobieraniu i przeszczepianiu narządów a stanowisko Kościoła

Omówiona wyżej ustawa pragnie wyjść naprzeciw zarówno służbom medycznym, jak i samym chorym, dla których ta metoda leczenia jest przysłowiową ostatnią deską ratunku. Rodzi się pytanie, czy zasady postępowania wskazane w ustawie o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów są zgodne z prawem moralnym wpisanym w naturę człowieka oraz na ile służą one jego dobru i godności osobowej.
Podstawowym warunkiem dopuszczalności przeszczepiania narządów jest świadoma i dobrowolna zgoda wyrażona przez dawcę. Tylko w ten sposób można uszanować jego godność osobową i niezbywalne prawo do wolności. W artykule czwartym ustawy ustawodawca jednoznacznie przyjmuje - w kwestii pobierania narządów od osób zmarłych - za obowiązujące kryterium zgody domniemanej. Przepis stanowi, że jeśli człowiek przed śmiercią nie wyraził sprzeciwu wobec użycia jego narządów do przeszczepów, to można dokonać pobrania narządów. Takiego rozwiązania Kościół zaakceptować nie może. Tylko zgoda rzeczywista, a nie domniemana, pozwala na moralne usprawiedliwienie naruszenia integralności cielesnej człowieka. Tak też stwierdza Katechizm Kościoła Katolickiego: "przeszczep narządów jest moralnie nie do przyjęcia, jeśli dawca lub osoby uprawnione nie udzieliły na niego wyraźnej zgody" (n. 2296). Czyli bez uprzedniej zgody rzeczywistej nie można pobrać narządów do przeszczepów.

Warto zauważyć, że w kwestii zgody lub sprzeciwu na pobranie narządów osoby zmarłej do przeszczepu polski prawodawca nie dopuszcza do głosu nawet najbliższej rodziny. Takie stanowisko jest - jak się wydaje - podyktowane utylitarnym spojrzeniem na człowieka. Z drugiej jednak strony - chcąc uzyskać jak największą liczbę organów do przeszczepów - ustawodawca zakłada, że każdy jest dawcą, chyba że się sprzeciwi. Narusza w ten sposób podstawowe prawo każdego człowieka - jego wolność osobistą. Wypływa to prawdopodobnie z błędnie pojętej antropologii, ujmującej osobę ludzką wyłącznie w jej relacjach społecznych, co nie jest do pogodzenia z antropologią i moralnością chrześcijańską.
Przekazanie narządów do przeszczepów jest postrzegane w nauczaniu Kościoła jako bezinteresowny dar ofiarowany przez osobę innej, potrzebującej go osobie. U podstaw tego obdarowania leży ewangeliczne przykazanie miłości bliźniego, przejawiającej się w tym wypadku w stopniu heroicznym. Człowiek, który świadomie i dobrowolnie przekazuje swoje narządy, musi wiedzieć, że są (czy będą) one potrzebne dla ratowania życia bądź zdrowia innego człowieka. Nie wolno uprzedmiotowić człowieka. Nie wolno za niego decydować. Kościół więc wzywa do prowadzenia szerokiego procesu edukacyjnego, uświadamiającego społeczeństwu wartość tego rodzaju darów. Wprowadzenie zasady zgody domniemanej nie pozwala, a przynajmniej w poważnym stopniu ogranicza możliwość prowadzenia takiej pracy wychowawczej i edukacyjnej.
Każdy ma prawo do samostanowienia o sobie. Częścią tego prawa jest zasada integralności ludzkiego ciała - także po śmierci. Kultura prawna zatem wymaga, by to prawo wynikające z naturalnej godności osoby ludzkiej było uszanowane w prawie stanowionym jako mającym niższą rangę.

Konkludując, możemy zatem powiedzieć, iż omówione wyżej rozwiązania prawne zawarte w ustawie regulującej kwestię pobierania oraz przeszczepiania komórek, tkanek i narządów nie są do przyjęcia przez chrześcijanina. Należy jednak uczciwie powiedzieć, że wiele problemów moralnych związanych z transplantologią ustawodawca rozwiązał - z punktu widzenia Kościoła - poprawnie i bardzo dobrze. Na szczególne wyróżnienie zasługuje poszanowanie życia nie narodzonego jeszcze dziecka, którego dobro musi być wzięte pod uwagę, jeśli dawcą lub biorcą ma być kobieta ciężarna. Ustawa nie dopuszcza możliwości sprzedaży narządów lub praw do ich wykorzystywania, co może wpływać na zmianę mentalności współczesnego człowieka, traktującego życie instrumentalnie i przedmiotowo. Szkoda, że prawodawca nie wprowadził do ustawy zapisu, iż podstawowym warunkiem dopuszczalności przeszczepiania narządów jest świadoma i dobrowolna zgoda wyrażona przez dawcę. Obowiązujące kryterium zgody domniemanej, przekreślające udział uprzedniej zgody rzeczywistej na pobranie narządów do przeszczepów, z punktu widzenia Kościoła jest nie do przyjęcia.
Zapewne ustawa transplantacyjna postrzegana jest jako ważny krok na drodze porządkowania prawa. Trudno ją jednak ocenić w sposób jednoznaczny. Wiele rozwiązań zasługuje na uznanie, ale wprowadzenie zasady zgody domniemanej jako powszechnie obowiązującej zmusza do zgłoszenia postulatu jak najszybszej jej nowelizacji. Jeśli bowiem chce się zachować prymat osoby ludzkiej nad społeczeństwem i stanowionym przezeń prawem, konieczne jest uchylenie wspomnianej regulacji i zastąpienie jej zasadą zgody rzeczywistej.