Etap kwalifikacji do przeszczepu płuc

 

 

Dr hab.n.med. Darjusz Jastrzębski

Wskazania do przeszczepu płuc

Przeszczepy wykonuje się u chorych z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, w ich końcowym okresie, gdy mimo optymalnej terapii nie uzyska się poprawy. Mimo, iż głównym celem przeszczepu płuc jest przedłużenie życia (servival benefis) to w wielu wypadkach przy kwalifikacji do przeszczepu należy rozważyć szansę na poprawę jakości życia.
Wskazania do przeszczepu płuc występują najczęściej w obturacyjnych, restrykcyjnych, zakaźnych i naczyniowych chorobach płuc.

Choroby obturacyjne płuc będące wskazaniami do przeszczepu to:

* przewlekła obturacyjna choroba płuc
* Niedobory alfa 1 antytrypsyny
* Bronchiolitis obliterans

Choroby restrykcyjne płuc będące wskazaniami do przeszczepu to:

* idiopatyczne włóknienie płuc
* Włóknienie płuc wtórne do innych chorób
* Kolagenozy
* Sarkoidoza
* Histocytioza X lub ziarninikowatość kwasochłonna
* Lymfangiolejomiomatoza
* Inne(o znanejlub nieznanej epiligii)

Choroby zapalenia układu oddechowego uwzględniające mukowiscydozę a także rozstrzenie oskrzeli o innej niż mukowiscydoza etiologii. Choroby naczyniowe układu oddechowego uwzględniają pierwotne nadciśnienie płucne, zespół Eisenmegera, zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne.

Wskazania do kwalifikacji w zależności od choroby układu odechowego.

Kryteria kwalifikacji zależą od choroby podstawej.

Wskazaniami doskierowania pacjentów z chorobami obturacyjnymi są:
- Index Bode > 7
- Natężona objętość wydechowa w czasie pierwszej sekundy (FEVt) po podaniu leku rozszerzającego oskrzela "25) 20% N lub DLCO < 20 % N
- Hipoksemia w spoczynku <55mm Hg
- Hiperkapnia
- Gwaltowne pogorszenie stanu klinicznego bądź zaostrzenia będące stanem zagrożenia życia
- Nadciśnienie plucne lub serce plucne mimo tlenoterapii

Wskazaniami doskierowania celem kwalifikacji w chorobach restrykcyjnych są:
- DLCO < 39 % N
- Spadek FEV1 > 10% w ciągu 6 m-cy
- Spadek Sat 02 poniżej 88% w czasie 6 min testu chodu
- "mleczna szyba" w obrazie HRCT (fibrosis score > 2)
- W przypadku wlóknimia pluc o innej etiologii niż lPF wskazaniem do przeszczepu jest:
DLCO < 35 % N
Spadek FVC > 15 % lub spadek DLCO > 15 % w ciągu 6 m-cy

Wskazaniami doskierowania celem kwalifikacji w chorobach zakaźnych pluc są:
- Gwaltowna progresja choroby z ciężkimi zaostrzeniami wymagającymi częstych hospitalizacji i antybiotykoterapii
- Pobytu na oddziale OlOM
- FEVt po leku rozszerzającym oskrzela <30%
- Hipoksemia w spoczynku <55mm Hg
- Nawracające krwioplucia (mimo kateteryzaq) lub odmy oplucnowe

Dla chorób naczyniowych pluc kryteriami skierowania do kwalifikacji są:
- Klasa czynnościowa wg NYHA In-IV
- Średnie ciśnienie w prawym przedsionku >10 mmHg
- Średnie ciśnienie w tętnq plucnej >50mmHg
- Wskaźnik sercowy <2,5 LI mini m2
- Brak pozytywnej odpowiedzi na obecnie dostępne postępowanie medyczne

Przyjęcie
Skierowanie pacjenta wydane przez opiekującego się nim pulmonologa rozpoczyna proces kwalifikacji. Informacje zawarte w skierowaniu powinny uwzględniać:
- Opis przebiegu choroby płuc
- Leki stosowane w danej chwili w leczeniu choroby płuc a także wszystkie inne leki
przyjmowane w danej chwili przez pacjenta
- Pełny wywiad chorobowy pacjenta
- Wyniki badań wykonanych do dnia skierowania: badania czynnościowe układu oddechowego, opisy badań obrazowych, wyniki badań histopatologicznych płuc. Ponadto, jeśli są dostępne wyniki badań układu sercowo-naczyniowego ( w szczególności u chorych z chorobami dotyczącymi naczyń płucnych), a także jeśli są dostępne wyniki badań skriningowych układu sercowo-naczyniowego (echokardiografia oraz radioizotopowe badania wysiłkowe) dla pacjentów >60 roku życia.

Wizyta z pulmonologiem- transplantologiem. W trakcie wizyty poza badaniem fizykalnym wykonywany jest pełen komplet badań czynnościowych układu oddechowego oraz sześciu minutowy test chodu.

 

 

	Lista typów zalecanych przeszczepów w zależności od choroby podstawowej
	Choroba		Pojedyncze płuco	Oba płuca	Płuco-serce
01Oroby		obturacyjne	x	x	#
pluc
Choroby restrykcyjne			x	x	#
płuc
Choroby zakaźne				x	#
Pierwotne				x	#
nadciśnienie płucne
Zespół Eisenmengera				x
Zespół Eisenmengera z					x
wadą serca, której nie
można leczyć kardi0-
chirurgicznie
Rak	pęcherzykowo-			x	#
oskrzelikowy
					-----

11- opcjonalnie w przypadku stwierdzenia uszkodzenia mięśnia sercowego lub zaawansowanej choroby naczyń wieńcowych

 

Aspekty dotyczące przeszczepu płuc omawiane z chorym podczas pierwszej wizyty: . Wskazania do przeszczepu płuc
- Ryzyko przeszczepu oraz możliwe powikłania, działania uboczne leków
- Możliwość wystąpienia infekcji oraz odrzutu przeszczepu
- Długoterminowywpływ leków immunsupresyjnych
- Przewidywane rokowanie

Ocena

Ocena przedtransplantacyjna uwzględnia dogłębną analizę możliwości wykonania przeszczepu płuc u chorego. Ocena chorego może być wykonana w całości w przeciągu tygodnia, jeśli konsultacje i badania są zaplanowane z wyprzedzeniem w poszczególnych oddziałach i u konsultujących specjalistów. Większość pacjentów jest oceniana w trybie ambulatOlyjnym, ponieważ jest to dobrym miernikiem ich sprawności fizycznej. Jedynie pacjenci, którzy wymagają dużego przepływu tlenu, i cierpią z powodu silnych duszności są oceniani w trakcie hospitalizacji w oddziale pneumonologicznym.

Badania wykonane u każdego z pacjentów.

- Badania laboratoryjne badanie grupy krwi w układzie ABO, oraz następujące badania skriningowe: hematologiczne i biochemiczne (z uwzględnieniem badań enzymatycznych wątroby); badania serologiczne w kierunku chorób wirusowych- wirusa ludzkiego niedoboru odporności, antygenu powierzchniowego, przeciwciał, i antygenu rdzeniowego wirusowego zapalenia wątroby typu B, przeciwciał przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu C, stopnia immunizacji dla cytomegalowirusa, wirusa Epstein-Barr, ospy wietrznej i toksoplazmozy, 24 godzinna zbiórka moczu w celu obliczenia dobowego klirensu kreatyniny i dobowego białkomoczu; badania plwociny wraz z posiewem i antybiogramem, badania w kierunku prątków kwasoopornych i grzybów
- Badania densytometrycznego kości
- Badania radiologicznego klatki piersiowej
- Ilościowa scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna
- Tomografia komputerowa klatki piersiowej
- Pełen zestaw badań czynnościowych układu oddechowego (spirometria, bodypletyzmografia, dyfuzja)
- Sześciominutowy test chodu jeśli nie był wykonywany w przeciągu ostatnich sześciu tygodni . Próba tuberkulinowa, Quantiferon
- Badania kardiologiczne: EKG, dwuwymiarowa echokardiografia, echokardiogmfia
przezprzełykowa u chorych z pierwotnym nadciśnieniem płucnym lub wrodzoną wadą serca, radioizotopowe badania naczyń wieńcowych z analizą pierwszego przejścia, ocena frakcji wyrzutowej prawej i lewej komory w spoczynku a także podczas wysiłku, jeśli to możliwe
- Screening onkologiczny: badanie cytologiczne plwociny lub BAL, CEA, PSA
- USG jamybrzusznej
- Badanie ginekologiczne
- Ocena stomatologiczna
- Konsultacje: koordynatora do spraw przeszczepów, pracownika opieki socjalnej, specjalisty dietetyka oraz anestezjologa
Pacjenci >40 roku życia muszą mieć wykonane ponadto:
- Konsultację kardiologiczną
- Angiografię naczyń wieńcowych oraz cewnikowanie prawego serca ( u mężczyzn >45 roku życia i kobiet >50 roku życia lub w przypadku obciążenia licznymi kardiologicznymi czynnikami ryzyka)
- Dodatkowe badania wykonywane u chorych na mukowiscydozę uwzględniają USG jamy brzusznej i tomografię komputerową zatok obocznych nosa. U chorych z wywiadem choroby refleksowej lub sklerodennią konieczna jest ocena gastroenterolologiczna wraz z wykonaniem 24 godzinnej oceny pH i motoryki przełyku.
- Wywiad chorobowy może wskazać na konsultację specjalisty z zakresu hepatologii, nefrologii,
psychiatrii, i kardiologii. Badanie MRI serca może być konieczne u chorych z wrodzoną wadą serca.< /p>

BADANIA WYKONYW ANE SUKCESYWNIE U BIORCÓW OCZEKUJĄCYCH NA PRZESZCZEP

PRZESZCZEP Badania kontrolne są wykonywane u potencjalnych biorców przeszczepu w różnych odstępach czasu. Do badań wykonywanych jedynie raz należą:
- 24- godzinna Ph-metria przełykowa, badania czynności motorycznej przełyku są wykonywane u każdego chorego jeśli nie zostały wykonane w trakcie wstępnej oceny chorego.
- Diagnostyka refleksu żołądkowo-przełykowego u chorych z dodatnim wywiadem

Do badań wykonywanych, co trzy miesiące należą:

- Spirometria
- Sześcio minutowy test chodu
- Echokardiografia, jeśli w wywiadzie było nadciśnienie płucne, ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej >50 lub ciśnienie skurczowe w prawej komorze >50, lub jeśli występowały jakiekolwiek inne przesłanki anatomiczne do wykonania badania (np. stenoza aortalna)
- Tomografia komputerowa klatki piersiowej, jeśli istnieje konieczność monitorowania węzlów chłonnych bądź innych nieprawidłowości w obrębie klatki piersiowej. . Badanie mikrobiologiczne plwociny i wymazów z nosa i gardla oraz AFT (dawniej BK) Do badań wykonywanych co sześć miesięcy należą:
- Echok-rdiografia u każdego chorego na liście, jeśli badanie nie było wykonywane z większą częstotliwfficią (patrz powyżej)
- Tomografia komputerowa klatki piersiowej u każdego chorego na liście, jeśli badanie nie bylo wykonywane z większą częstotliwfficią (patrz powyżej)
- Do badań wykonywanych rokrocznie należą:
- Badanie densytometryczne kości
- Koronarografia, jeśli są obecne zmiany we wcześniejszych badaniach
- Ocena antygenu HBS, p-ciał p/CMV, HCV, Toxo

 

 

SCCS

 

Bibliografia