Leczenie immunosupresyjne

Leczenie immunosupresyjne u pacjentów po przeszczepie serca nowe leki i nowe możliwości stosowania uznanych leków. Prof. dr hab. n. med. Michał Zakliczyński

W ostatnich latach znacznie poszerzyła się gama leków immunosupresyjnych, które mogą być stosowane dla ochrony przeszczepionego serca przed odrzucaniem. Nie bez znaczenia jest również rosnące doświadczenie w stosowaniu uznanych od lat leków immunosupresyjnych.

W grudniu bieżącego roku mijają 22 lata od wprowadzenia do leczenia pacjentów po przeszczepie serca cyklosporyny-A. Lek ten całkowicie zmienił perspektywę, z której spoglądano na przeszczepianie serca. Z metody eksperymentalnej, której celem było utrzymanie pacjenta przy życiu przynajmniej w pierwszym roku po zabiegu, transplantacja serca stała się uznaną metodą przedłużania życia pacjentom ze schyłkową niewydolnością serca. Pomimo wielu problemów i powikłań jakie towarzyszą pacjentom po przeszczepie serca od pierwszej chwili po zabiegu, stało się jasne że pacjenci ci będą żyli coraz dłużej, a problemy po 15 latach od zabiegu nie będą przypominać tych z wczesnego okresu. Jednak to właśnie cyklosporyna-A, lek o niepodważalnych zasługach dla rozwoju transplantologii, decyduje poprzez swoje właściwości toksyczne o profilu powikłań w okresie odległym. 20 lat po wprowadzeniu leku do użytku przez pacjentów po przeszczepie serca pojawiły się opracowania wskazujące na nowe możliwości kontroli stosowania cyklosporyny. 

Od początku wiadomo było, że cyklosporyna jest metabolizowana w organizmie człowieka w sposób niezwykle zmienny. Dawkowanie, nawet oparte o przeliczenia na masę lub powierzchnię ciała, nie było bezpieczne. Wprowadzono więc pomiary stężenia cyklosporyny w okresie, gdy jest ono najbardziej stabilne - bezpośrednio przed podaniem kolejnej dawki. Obecnie uważa się również tą metodę za niewystarczającą. Wprowadzono natomiast pomiar stężenia cyklosporyny 2 godziny po połknięciu leku. Ośrodki stosujące tę metodę przedstawiają doniesienia, z których wynika że pomiar tzw. C2 nie tylko koreluje z siłą działania immunosupresyjnego leku, ale pozwala również na uniknięcie jego toksyczności w przypadku gdy wynik pomiaru jest niespodziewanie wysoki. Dla transplantologów bardziej dociekliwych stworzono metodę obliczania pola pod krzywą, jaka powstaje w wyniku zmian stężenia cyklosporyny po podaniu leku. Pole takie można wyliczyć z dosyć dużą dokładnością przez oznacznie stężenia cyklosporyny-A w 3 punktach czasowych, np. przed pobraniem leku oraz godzinę i 2 godziny po jego połknięciu. Metodę tą staramy się wprowadzić również w Poradni Transplantacyjnej w Zabrzu.

Lekiem o działaniu zbliżonym do cyklosporyny-A jest takrolimus (Prograf). Ma on pewne właściwości pozwalające na wykorzystanie go w sytuacji, gdy terapia cyklosporyną nie daje wystarczających rezultatów. Dlatego też podstawowym wskazaniem do jego zastosowania w naszym ośrodku jest nawracające odrzucanie komórkowe - pacjenci z przeciągającym się odrzucaniem komórkowym często korzystnie reagują na zastąpienie cyklosporyny takrolimusem i to nawet bez zwiększania dawek leków steroidowych (Encortonu). W przeciwieństwie do cyklosporyny, pomiar stężenia takrolimusu przed podaniem kolejnej dawki wydaje się wystarczający dla optymalizacji sposobu jego stosowania. Ponadto, już nazajutrz po zastosowaniu leku możemy, w oparciu o pomiar stężenia, modyfikować jego dawkę.

Stosunkowo niewielkie są doświadczenia z zastosowaniem sirolimusu (Rapamune) u pacjentów po transplantacji serca. Tym bardziej podkreślić chcemy że ośrodek zabrzański zalicza się do pionierów w tej dziedzinie. Pomimo tego, że lek ten wydaje się być słabszym zabezpieczeniem dla przeszczepionego narządu w porównaniu z cyklosporyną lub takrolimusem, jest on pozbawiony niekorzystnego działania na nerki i w przypadku biorców serca z niewydolnością nerek jego zastosowanie może ratować pacjentów od dializoterapii ('sztucznej nerki'). Również i ten lek wymaga pomiaru stężenia we krwi dla ustalenia właściwego dawkowania

Pewne nowości dotyczą również dobrze znanego przez pacjentów mykofenolanu mofetylu (CellCept). Uznaną metodą postępowania stało się obniżanie do absolutnego minimum stężenia cyklosporyny-A u pacjentów, u których stosunkowo wcześnie po przeszczepie doszło do upośledzenia funkcji nerek, właśnie pod 'osłoną' CellCeptu. Rozważana jest również możliwość całkowitego odstawienia cyklosporyny-A u pacjentów ze znacznym uszkodzeniem nerek w bardzo późnym okresie po transplantacji pod warunkiem zastosowania CellCeptu. Jak na razie, jednak, tylko nieliczni badacze zdecydowali się na dokonanie takiej zamiany, wobec znacznego ryzyka odrzucenia przeszczepionego narządu. Natomiast coraz powszechniejsze uznanie wzbudza metoda oznaczania stężenia aktywnej składowej CellCeptu - kwasu mykofenolowego - we krwi. Jest to szczególnie wskazane u pacjentów zgłaszających objawy charakterystyczne dla przedawkowania CellCeptu - biegunki, bóle brzucha, wymioty, niedokrwistość. Ośrodek zabrzański, jako jeden z nielicznych, wprowadził oznaczenia stężeń kwasu mykofenolowego do rutynowego panelu badań laboratoryjnych, wykonywanych przy każdej kontroli zarówno warunkach szpitalnych jak i w Poradni Transplantacyjnej.