Zagadnienia etyczne

Rozmowa z prof. Markiem Safjanem - prezesem Trybunału Konstytucyjnego,

członkiem Komitetu ds. Bioetyki Rady Europy w latach 1991-97

Bałbym się świata, w którym specjalna komisja bioetyczna decydowałaby, czy mój poziom cierpienia jest wystarczający, by zadać mi śmierć. Choćby ta komisja miała orzekać tylko na moją prośbę - mówi prof. Marek Safjan

Przeszczepy

Dwaj bracia - Jan i Mieczysław Kowalscy - mieli wypadek. Ich toyota zderzyła się czołowo z ciężarówką. Jan doznał ciężkiego urazu czaszki i zginął na miejscu. Mieczysław trafił do szpitala w stanie krytycznym. Jedynym ratunkiem było natychmiastowe dokonanie kilku przeszczepów. Na szczęście okazało się, że ciało brata świetnie się do tego nadaje. Żona Jana wyraziła zgodę na pobranie narządów męża. Arcyskomplikowany zabieg trwał blisko 11 godzin. Mieczysław dostał 40 proc. organów brata. I zaczęły się problemy: towarzystwo ubezpieczeniowe nie chciało wypłacić wdowie pełnego odszkodowania, twierdząc, że Jan żyje - choć co prawda tylko w 40 proc. Pojawiła się też wątpliwość, kim jest Kowalski: sobą, bratem czy każdym po trosze. I czy żona Jana jest teraz w 40 proc. jego (drugą) żoną, a dzieci brata - jego dziećmi, skoro organy odpowiedzialne za prokreację też ma po bracie... Dziś to oczywiście fantazja, zaczerpnięta z opowiadania Stanisława Lema. Na razie nikt nie przeszczepia kilku organów naraz, choć robi się już łączone transplantacje płuca, serca i trzustki. Ale medycyna nie powiedziała ostatniego słowa. Uczeni całkiem poważnie myślą o przeszczepianiu głów, a właściwie o przyłączaniu ciała osoby, której mózg umarł, do głowy kogoś, kogo ciało nie nadaje się już "do użytku". Takie próby przeprowadzano kilka lat temu na małpach. Co na to prawo? A może nie ma potrzeby, żeby wypowiadało się na ten temat? Może należy uznać, że dopóki nie zrobi się podobnego zabiegu na człowieku, nie ma się czym martwić?

- Prawo nie może przewidzieć wszystkich sytuacji, które rodzi rozwój nowoczesnych technik medycznych, ale powinno określać najbardziej podstawowe kryteria, na podstawie których należy rozstrzygać pojawiające się problemy. Prawo musi więc wyznaczyć jakiś punkt orientacyjny dla dyskusji filozoficzno-etycznej.

Samo pobranie organu nie budzi dziś wątpliwości, pod warunkiem że zabieg ma cel leczniczy, ryzyko operacji jest mniejsze od spodziewanych korzyści, a osoby poddane zabiegowi - zarówno dawca, jak i biorca - wyraziły nań zgodę. Co innego przeszczep głowy. Takich rzeczy do tej pory nie robiono. Medyczne ryzyko operacji byłoby ogromne, nie mówiąc już o tym, że nie mamy pojęcia, jak ten zabieg wpłynąłby na zdrowie i samopoczucie osoby, do głowy której przyczepiono obce ręce, obce nogi, obce narządy rozrodcze.

Jest też inny, podstawowy problem. Gdyby ta technika miała służyć ratowaniu życia, można by rozważać, czy korzyści nie przeważają nad negatywami. Gdyby jednak w grę wchodziła zamiana korpusów wyłącznie po to, by np. poprawić swój wygląd albo się odmłodzić, byłoby to moralnie nieuzasadnione. Tu, moim zdaniem, jest granica, której przekroczyć nie wolno.

Gdyby jednak do takiego przeszczepu doszło, po kim pacjent dziedziczyłby tożsamość - po właścicielu głowy czy ciała?

Ale takie konserwatywne podejście oznaczałoby zablokowanie wielu badań genetycznych, które mogą okazać się bezcenne w medycynie czy rolnictwie.

Ale komórkami rozrodczymi handluje się od lat i nie budzi to większych wątpliwości moralnych...

Czy zarodek, plemnik, komórkę jajową można traktować jak własność - np. podarować czy odziedziczyć? Wyobraźmy sobie, że umiera mężczyzna, pozostawiając swoje zamrożone nasienie.

We Francji nadprogramowe zarodki są po pięciu latach niszczone. Czy nie lepiej wykorzystywać je do badań, np. nad produkowaniem ludzkich organów do przeszczepów?

- Konsekwencje byłyby bardzo niebezpieczne - zapewne szybko podjęto by produkcję embrionów specjalnie w tym celu. Francuska ustawa bioetyczna uznaje, że dopuszczalne są badania w celach medycznych, ale tylko wtedy, gdy nie szkodzą embrionowi. Powiedzmy też wyraźnie - nikt dziś nie potrafi wyprodukować gotowego serca z ludzkich komórek.

Naukowcy amerykańscy są innego zdania. Twierdzą, że tylko krok dzieli nas od wprowadzenia terapii polegającej na wstrzykiwaniu komórek z ludzkich zarodków w chore narządy. W ten sposób będzie się leczyć serce po zawale czy mózg po wylewie. Takie zabiegi przynosić będą wielkie pieniądze. Ale chyba nie w Polsce. Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z 1997 r. rozstrzyga wyraźnie, że konstytucyjna ochrona należy się życiu od poczęcia i nie ma podstaw do różnicowania wartości życia w żadnej jego fazie.

- Trybunał powiedział, że każda istota ludzka od momentu powstania podlega ochronie konstytucyjnej. Co nie musi jeszcze oznaczać przyznania zarodkowi podmiotowości prawnej. Z orzeczenia Trybunału wynika generalna zasada ochrony życia płodu. Nie ma natomiast żadnych regulacji prawnych dotyczących dopuszczalności czy niedopuszczalności badań nad embrionem przed jego implantacją do ciała kobiety. To zdumiewające - tym bardziej że w całej Europie prawo jest w tych sprawach dużo bardziej precyzyjne.

Skoro życie zarodka podlega ochronie prawnej, to nie można go "przetwarzać", np. wykorzystywać do hodowli ludzkich tkanek.

- Taki wniosek wydaje się oczywisty. Jednak nie ma przepisów, na podstawie których można kogoś za takie "przetwarzanie" pociągnąć do odpowiedzialności. Kodeks karny mówi tylko o ochronie dziecka, które rozwija się w organizmie matki.

Wspomniał Pan o zjawisku rozchodzenia się rodzicielstwa prawnego, genetycznego i biologicznego. Rzeczywiście, przy dzisiejszej technice może być niezły galimatias...

- Dlatego cała idea prawnego uregulowania sztucznej prokreacji zasadza się na tym, by oderwać rodzicielstwo prawne od biologicznego.To oznacza, że dawcy materiału genetycznego mogliby się zrzec rodzicielstwa prawnego. Byłaby to więc taka quasi-adopcja dokonywana jeszcze przed urodzeniem, a nawet przed poczęciem dziecka.

Te regulacje wywracają jednak w sposóbzasadniczy koncepcje, na których opierały się od zawsze pojęcia "matki" i "ojca". Pewnym łącznikiem między biologicznym i prawnym rodzicielstwem może być prawo do poznania swojej tożsamości genetycznej. W Szwecji czy Austrii dziecko ma prawo żądać informacji, kto jest jego rodzicem biologicznym. Ale to wcale nie znaczy, że rodzic biologiczny ma wobec dziecka zobowiązania prawne.

Innymi słowy, wykorzystanie czyjejś komórki jajowej lub plemnika miałoby w prawie takie same konsekwencje jak adopcja?

- Tak, ale musi to wynikać z przyjętych w danym kraju regulacji prawnych. W Polsce ta kwestia nie jest rozstrzygnięta, pomijając jedno orzeczenie Sądu Najwyższego z 1983 r. Sąd nie dopuścił do zaprzeczenia ojcostwa mężczyzny, który nie był ojcem biologicznym dziecka, ale wcześniej wyraził zgodę na zapłodnienie swojej żony nasieniem obcego dawcy.

Jeszcze więcej problemów rodzi macierzyństwo zastępcze, a więc noszenie ciąży "na zamówienie", gdy genetyczna matka (dawczyni komórki jajowej) nie może samodzielnie urodzić dziecka. Albo kiedy kobieta użycza i swojej komórki jajowej, i macicy, żeby małżonek innej kobiety mógł zostać ojcem. Takie sytuacje rodzą nierozwiązywalne problemy, jak w słynnym sporze o baby M. w Stanach Zjednoczonych. Pewna kobieta zawarła umowę z małżeństwem o poczęcie i urodzenie dziecka. Po porodzie oddała dziecko, później jednak doszła do wniosku, że umowa jest dla niej niewykonalna z powodów psychologicznych i moralnych. Zażądała zwrotu dziecka.

Jak rozwiązano ten spór?

- Sąd uciekł od zasadniczego problemu - macierzyństwa. Nie wydał dziecka matce, ale nie dlatego, że odmówił jej racji. Uznał, iż z punktu widzenia interesów dziecka przenoszenie go po pewnym czasie z jednej rodziny (rodziców socjologicznych) do drugiej byłoby niewskazane. Ale sam kontrakt zawarty z matką biologiczną - na 10 tys. dolarów - uznano za nieważny jako naruszający przepisy adopcyjne.

I wtedy w Nowym Jorku, Kalifornii i innych stanach USA zaczęto opracowywać przepisy postępowania quasi-adopcyjnego, które rozwiązywałoby wszystkie kwestie prawne jeszcze przed urodzeniem dziecka i zamykałoby drogę do zerwania umowy.

Czy taka cywilnoprawna umowa jest Pana zdaniem moralna?

- Jestem zdecydowanie przeciwny temu, by stwarzać prawny przymus wydania dziecka przez matkę. Również wtedy, gdy umowa zawarta została w sposób absolutnie dobrowolny. Jeśli kobieta poczuje miłość do dziecka, które urodziła, to powstaje pytanie: czy prawo może ingerować w coś, co jest naturalne?

Dziesięć lat temu ów pomysł odrzucił Komitet ds. Bioetyki przy Radzie Europy. W Polsce prawo również nie akceptuje takich umów. Matka biologiczna - nawet jeśli zawarła umowę - nie ma obowiązku oddania dziecka.

Czymś innym jest natomiast tzw. adopcja prenatalna. Postępowanie to wymyślono, by zapobiegać aborcji. Kobieta, która zajdzie w niechcianą ciążę, może jeszcze przed porodem umieścić dziecko w dobrej rodzinie. Adopcję prenatalną dopuszcza się np. w Danii. Nie ma tam jednak przymusu przekazania dziecka tej rodzinie, bo ostateczna decyzja o adopcji następuje po jego urodzeniu.

Czy kobieta, która jest żywym inkubatorem, może dysponować w pełni swoim ciałem?

- Pamiętam przypadek z Kanady - para małżeńska zawarła umowę o macierzyństwo zastępcze. Kobieta, która nosiła ich dziecko, zaczęła palić papierosy, pić alkohol, a nawet brać narkotyki. Małżonkowie wystąpili więc z pozwem, by sąd nakazał kobiecie dotrzymanie warunków umowy albo poddał ją nadzorowi, by uniemożliwić szkodzenie dziecku. Krótko mówiąc, rodzice chcieli ograniczyć wolność matki, żeby wymusić wywiązanie się z przyjętego przez nią zobowiązania.

Z jednej strony, mieli podstawę do takich żądań. Jeśli uznać, że umowa zawarta z kobietą jest prawnie ważna, to musi być jakaś forma egzekucji zapewniająca dotrzymanie umowy. Z drugiej strony, intuicyjnie czujemy, że nie można posuwać się tak daleko. To dowód na to, że tego rodzaju umowy prawnie nie mają sensu, gdyż z natury rzeczy są niewykonalne i sprzeczne z naszą intuicją moralną.

Śmierć na życzenie

Brałem udział w zajęciach z bioetyki dla amerykańskich studentów medycyny. Pokazywano nam na wideo rozmowę lekarza z pacjentką nieuleczalnie chorą na raka. Chodziło o to, żeby zdecydowała, czy w razie czego ją reanimować, czy pozwolić jej umrzeć. Doczekamy takich czasów, gdy odpowiednie ustawy zagwarantują choremu prawo do decyzji, czy chce odchodzić dłużej, czy krócej?

Czy dzieci też mogą wyrażać swoją wolę w kwestii leczenia? Czy ich sprzeciw powinien być respektowany? W Polsce lekarze uzależniają swe postępowanie od woli rodziców, a ci z zasady mówią, żeby robić wszystko co możliwe - nawet jeśli z medycznego punktu widzenia nie ma to sensu i tylko przysparza cierpień.

- Dawniej uważano, że przy podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia należy respektować wolę tylko tych osób, które prawnie są zdolne do jej wyrażania, czyli mają tzw. zdolność do czynności prawnych. Dziś się od tego odchodzi. Konwencja Bioetyczna mówi, że osoba musi być "zdolna do wyrażenia zgody" nie w sensie prawnym, ale w zwykłym, ludzkim - umie świadomie ocenić własną sytuację i wybrać odpowiadający jej sposób postępowania. Dlatego dziecko w sytuacjach ekstremalnych - np. ryzykownej operacji czy zaprzestania terapii w przypadku nieuleczalnej choroby - powinno współuczestniczyć w podejmowaniu decyzji. A przynajmniej trzeba mu stworzyć możliwość wyrażenia woli.

Polskie prawo jest jeszcze pod tym względem bardzo tradycyjne. Swoją wolę może wyrazić dopiero szesnastolatek. Czy to oznacza, że jeśli piętnastolatek nie godzi się na ryzykowną operację, jego zdania nie należy brać pod uwagę? Moim zdaniem często jest to już człowiek świadomy, umiejący ocenić ryzyko, więc powinien być co najmniej współdecydentem.

A czterolatek, który cierpi tak bardzo, że chciałby już tylko zasnąć i nigdy się nie obudzić?

- Tutaj sytuacja jest zupełnie inna. Wydaje się, że jest jakaś granica wieku, poza którą nie ma już decyzji racjonalnych. Wolałbym, żeby w takich przypadkach prawo nie rozstrzygało, czy należy wziąć pod uwagę zdanie dziecka. Zostawiłbym to intuicji lekarzy i rodziców.

Dr Tomasz Dangel z warszawskiego hospicjum dla dzieci pomaga małym pacjentom przejść na "tamtą stronę". W hospicjum nie leczy się choroby, bo ta jest nieuleczalna, natomiast dba o to, by dziecko nie cierpiało, i przygotowuje je do odejścia. Wielu lekarzy podziwia działalność dr. Dangla, ale są i tacy, którzy nie ukrywają dezaprobaty. Jak jego działalność mieści się w naszym prawie?

- Medycyna uznaje, że w tej fazie życia, jaką jest umieranie, trzeba skupić się na eliminowaniu cierpień, a nie na przedłużaniu agonii. Oczywiście, zaraz odezwie się prawnik i spyta: co to znaczy "przedłużanie agonii"? W którym miejscu ten proces się zaczyna? Jak długo trwa - jedną dobę czy kilka miesięcy?

Prawo nie odpowiada na te pytania - i całe szczęście. Są takie obszary życia, w których złem byłoby dokładne określenie, w jakiej sytuacji należy robić to, a w jakiej tamto. Określenie, że np. należy kontynuować leczenie, jeśli można wydłużyć życie powyżej czterech tygodni, a jeśli poniżej - zrezygnować.

Jest Pan gotów zaakceptować przerwanie terapii, a jednocześnie opowiada się Pan za karaniem eutanazji.

- Owszem. Jestem przeciwnikiem eutanazji, nawet w tych szczególnych sytuacjach, które uzasadniają dopuszczalność tego zabiegu w Holandii. Nie od rzeczy jest tu argument slippery sloap (równi pochyłej) - najpierw uśmiercamy śmiertelnie chore noworodki, np. dzieci bezmózgie, potem skracamy życie dzieciom obciążonym znacznie mniej poważną wadą, np. zespołem Downa.

Sparaliżowany Hiszpan Ramon Sampedro przez 25 lat walczył o prawo śmierci. Dotarł nawet do Komisji Praw Człowieka w Strasburgu, ale i ona odrzuciła jego wniosek. A on uważał, że zmusza się go do cierpienia i życia w poniżeniu, bo jego umysł zamknięty jest w martwym ciele i zdany na łaskę innych. Czy państwo może człowieka zmuszać do takiego cierpienia? Przecież Europejska Konwencja Praw Człowieka zakazuje traktowania kogokolwiek w sposób okrutny lub poniżający.

- Prawnicy ze Strasburga mieli rację. W przypadku Sampedra należało respektować odmowę leczenia, ale nie żądanie, by zadać mu śmierć.

Całkowity zakaz eutanazji nie łamie, moim zdaniem, zakazu okrutnego i poniżającego traktowania. Gdyby uznać, że człowiek ma prawo żądać uśmiercenia go, oznaczałoby to, że państwo ma obowiązek zagwarantować spełnienie tego życzenia. To jednak oznaczałoby zbyt daleko idącą zmianę naszego systemu wartości.

Autonomia człowieka jest dziś wprawdzie wartością wysoko cenioną, ale ta autonomia - w większości systemów prawnych - napotyka barierę w postaci innej wartości, jaką jest życie. Prawo zawsze stanowiło, że człowiek nie jest wyłącznym dysponentem swojego życia.

Czy z tego wynika, że człowieka wolno zmuszać do cierpienia?

- Lekarze zapewne odpowiedzą, że dziś nie ma sytuacji, w której nie można by ulżyć fizycznemu cierpieniu człowieka.

A życie w poniżeniu?

- W naszym systemie wartości życie jest na pierwszym miejscu. Prawo nie może więc żądać od lekarza zadania śmierci, podobnie jak nie może mu nakazać amputacji zdrowej nogi na życzenie pacjenta. Pójście drogą Holandii oznacza uznanie, że jakość życia jest wartością, która się daje zracjonalizować, zobiektywizować, wyliczyć. Że bywają życia, które są niewarte życia. A skoro eutanazja polega na założeniu, że zabijamy dla ulżenia cierpieniu, to trzeba określić, jaki poziom cierpienia uzasadnia zabicie.

Może powołać komisję bioetyczną, która w każdym indywidualnym przypadku rozstrzygałaby, czy respektować żądanie chorego, aby go uśmiercić?

- Bałbym się świata, w którym komisja bioetyczna decydowałaby, czy mój poziom cierpienia jest wystarczający do zadania mi śmierci.

Ale przynajmniej miałby Pan alternatywę!

- Myślę, że mój strach związany z istnieniem komisji, która w ostatniej fazie mojego życia podejmowałaby tego rodzaju decyzję - nawet na moją prośbę - jest większy niż potrzeba takiego wyboru.

Cała współczesna medycyna odwołuje się jednak do jakości życia. Dzieje się tak nie tylko w Holandii.

- Owszem. Dlatego obowiązkiem lekarza w stosunku do chorego w stanie terminalnym jest łagodzenie cierpienia. Ale jakości życia nie możemy przeciwstawiać samemu życiu. To nie są wartości równorzędne. Jeżeli mamy do czynienia z życiem - choćby bardzo niedoskonałym, skazanym na cierpienie, które jednak można jakoś leczyć, a nie tylko łagodzić cierpienie - to należy uznać, że życie ma pierwszeństwo przed jakością życia.

Nadrzędność życia jest pewnym aksjomatem naszego myślenia, z natury rzeczy nieweryfikowalnym. W ogóle bioetyka opiera się na pewnych założeniach, nie zawsze poddających się racjonalizacji. Nie da się całkowicie zracjonalizować dyskusji o kondycji ludzkiej. Nie da się udowodnić, że życie jako takie jest więcej warte od życia określonej jakości. Możemy to tylko przyjąć albo odrzucić.

Dlaczego w dyskusjach nad bioetyką pojawiają się tylko przykłady z USA, Kanady, Francji, ale nie z Polski? Czy u nas nie pojawiają się takie dylematy? Nikt się nie zastanawia, czy można odłączyć kogoś od respiratora? Co robić z zamrożonymi embrionami?

rozmawiają Ewa Siedlecka i Sławomir Zagórski

- Rzeczywiście w Polsce, poza wąskim kręgiem osób, nie toczy się dyskusja nad tymi problemami. Wciąż chyba jeszcze nie potrafimy rzeczowo rozmawiać o podobnych sprawach, słuchać argumentów w obronie poglądów, z którymi się nie zgadzamy. A to jest przecież ważny element kultury demokratycznej.

W wielu krajach regulacje prawne związane z pojawieniem się nowych problemów,jakie przyniósł rozwój współczesnej medycyny i biologii, poprzedziła debata publiczna i próba wypracowania wspólnego stanowiska przez przedstawicieli różnych nauk i różnych światopoglądów. Temu służą istniejące we Francji, Włoszech, Danii, Hiszpanii, Portugalii i w wielu innych państwach Krajowe Komitety Etyczne. W Polsce nad ideą powstania takiego komitetu na razie dyskutujemy. A problemy narastają i nie uciekniemy od nich. Zresztą milczenie też jest wyrazem jakiegoś stanowiska. Czy najbardziej pożądanego?

KONWENCJA BIOETYCZNA

Europejska Konwencja Praw Człowieka i Godności Istoty Ludzkiej wobec Zastosowań Biologii i Medycyny została przyjęta przez Radę Europy w listopadzie 1996 r. Polska ją podpisała, ale jeszcze jej nie ratyfikowała. Konwencja mówi m.in., że:

interes i dobro człowieka mają pierwszeństwo przed interesem społeczeństwa i nauki;

zakazana jest dyskryminacja ze względu na dziedzictwo genetyczne;

można dokonywać tylko takich zmian w genomie ludzkim, które służą zdrowiu człowieka i nie są dziedziczne;

nie wolno wykorzystywać wspomaganej prokreacji tak, żeby urodziło się dziecko określonej płci - chyba że służy to uniknięciu choroby związanej z płcią dziecka;

zakazane jest tworzenie embrionów ludzkich dla celów naukowych;

ciało ludzkiei jego części nie mogą stanowić źródła zysku.

Konwencja zostawia państwom wolną rękę w sprawie dopuszczalności zapłodnienia in vitro.

W sprawach związanych z Konwencją Bioetyczną orzeka Trybunał Praw Człowieka w Strasburgu.


- Niezgoda na podłączenie do respiratora - wyrażona swobodnie i z pełną świadomością przez osobę umierającą - powinna być dla lekarza wiążąca. Współczesna etyka lekarska zakłada, iż w zasadzie każda czynność musi się opierać na świadomej, swobodnej zgodzie pacjenta. Bez tego jakiekolwiek postępowanie lekarza jest wbrew prawu. Stanowi naruszenie autonomii pacjenta, jego prywatności.

Za moralną dopuszczalnością odstąpienia od tzw. środków nadzwyczajnych opowiadają się też od dawna niektórzy przedstawiciele Kościoła katolickiego. Mówił o tym papież Pius XII na Światowym Kongresie Anestezjologicznym w 1958 r.

Jedno jest pewne - nie wolno mieszać problemu eutanazji, która jest prawnie i moralnie niedopuszczalna, z tym, co określamy jako przerwanie leczenia w ostatniej fazie życia.

W Polsce można powiedzieć: "Proszę mnie nie leczyć" - i lekarze zostawią pacjenta w spokoju. Jednak w chwili, gdy traci on przytomność, jego wola przestaje się liczyć. Lekarze obawiają się, że mogliby odpowiadać za nieudzielenie pomocy w sytuacji grożącej utratą życia.

- Na świecie postępuje się w takiej sytuacji na dwa sposoby. Według jednego - tradycyjnego, obowiązującego w Polsce - w momencie utraty przytomności przez pacjenta decyzja należy do lekarza, a ten kieruje się wyłącznie racjami medycznymi. Drugie podejście głosi, że w takiej sytuacji należy co najmniej uwzględnić wyrażone wcześniej życzenie pacjenta. I właśnie to rozwiązanie zostało przyjęte przez Europejską Konwencję Bioetyczną.

Nic jednak nie zostało tu powiedziane kategorycznie. To, że "należy wziąć pod uwagę wcześniej wyrażane życzenie chorego", znaczy wyłącznie, że "można" wziąć, a nie - że "trzeba". A zatem jest to tylko rodzaj wskazówki, iż wola pacjenta ma swoją wagę także wtedy, gdy traci on przytomność. W niektórych stanach USA znany jest tzw. testament życia (living will). Dokument ten zawiera życzenia pacjenta wiążące dla lekarza w sytuacji, gdy chory nie może już sam podjąć decyzji.

W Polsce nie ma testamentów życia.

- Nie ma. I to właśnie jest owa szara strefa medycyny, w której prawo nie daje dokładnych wskazówek. Bogactwo i delikatność sytuacji związanych z umieraniem człowieka są tak wielkie, że prawo nie może tu zanadto ingerować. Możemy mówić jedynie o podstawowych zasadach, ale prawo nie zastąpi lekarza w ostatecznym ustaleniu tego, co powinien czynić wobec człowieka umierającego.



Czy prawnicy są zgodni co do tego, w którym momencie człowiek umiera?

- Nie. Niektórzy nawet proponują wprowadzenie różnych definicji śmierci w zależności od konkretnej sytuacji. Mamy więc definicję tzw. śmierci mózgowej, czyli całkowitej śmierci mózgu - najczęściej przyjmowaną w prawie wielu krajów. Mamy definicję na użytek lekarzy - żeby wiedzieli, do którego momentu kogoś ratować. Definicję na użytek towarzystw ubezpieczeniowych. Mamy wreszcie definicję śmierci obywatelskiej - kiedy nieodwracalnie traci się świadomość, a więc i możność uczestnictwa w życiu publicznym.

Bulwersującym przykładem trudności z ustaleniem, czy ktoś jeszcze istnieje jako osoba, był słynny w latach 70. przypadek Karen Quinlan. Dziewczynę w stanie śpiączki podłączono do respiratora. Potem na prośbę rodziców sąd najwyższy stanu New Jersey zezwolił na odłączenie pacjentki od życiodajnej maszyny. Karen jednak nie umarła. Ku zdumieniu lekarzy oddychała samodzielnie. Jej organizm funkcjonował, chociaż kora mózgowa obumarła. I tak w stanie śpiączki Karen przeżyła jeszcze dziesięć lat.

W polskim prawodawstwie nie ma ogólnej definicji śmierci, czyli określenia momentu końca istnienia kogoś jako osoby. Uznaje się na ogół, że staje się to w momencie śmierci mózgowej. Po raz pierwszy pojęcie śmierci mózgowej pojawiło się u nas w ustawie transplantacyjnej - dla ustalenia warunków, w których może być pobrany organ do przeszczepu.

Czy poszukiwanie definicji śmierci nie jest w gruncie rzeczy poszukiwaniem definicji człowieka? Umrzeć może przecież tylko ktoś, kto jest człowiekiem.

- To prawda. Prawo nie mówi, czym jest istota ludzka. Zajmuje się jedynie określeniem momentu, w którym uzyskuje ona ochronę i podmiotowość prawną, oraz określa, jakie są środki tej ochrony. A to nie to samo co definicja życia ludzkiego.

Tworząc prawną definicję śmierci czy definicję osoby ludzkiej, należy się kierować systemem wartości funkcjonującym w społeczeństwie, a także czymś, co nazywam powszechną intuicją. Przecież dla przeciętnego człowieka istota, która wygląda jak człowiek i samodzielnie oddycha - nawet jeśli nie ma z nią żadnego kontaktu - jest żyjącym człowiekiem. Wszyscy czujemy, że takiej osoby - choćby jej kora mózgowa umarła i choćby nie była w stanie świadomie nawet zamrugać powieką - nie można traktować jak rzeczy. W tych sprawach nie można kierować się wyłącznie racjonalną argumentacją medyczną.

Jakie prawa przysługują człowiekowi umierającemu?

- Umierania nie można traktować jako ściśle określonego momentu, który rodzi skutki prawne. Bo umieranie nie jest momentem, ale procesem. Jest fazą życia. Z punktu widzenia osoby, która umiera, istotne jest określenie powinności lekarzy. Te powinności mogą być inne niż w pozostałych fazach życia. Można np. ustalić, że nie należy stosować agresywnej terapii w sytuacji, gdy nie można osiągnąć niczego prócz wydłużenia samego procesu umierania.

Dawniej uważano, że zawsze i każdego należy ratować za wszelką cenę. Dziś medycyna - choć ma dużo większe możliwości - traktuje umieranie z większą pokorą. Ta pokora wynika z uznania także innych racji niż samo podtrzymywanie życia. Taką racją może być jakość umierania czy wola umierającego, który nie godzi się na terapię wydłużającą umieranie.



- Polscy prawnicy mieli pod tym względem ogromną wyobraźnię. W 1969 r. nieżyjący już prof. Bronisław Walaszek, znakomity cywilista, napisał artykuł na temat zapłodnienia post mortem. Rozważał, czy nasienie może być przedmiotem dziedziczenia. I odpowiedział przecząco: nasienie to element związany z dobrami osobistymi człowieka, czyli coś niematerialnego. Takie stanowisko przeważa dziś w Europie.

Kilkanaście lat temu we Francji pewien mężczyzna zmarł na raka. Żona wystąpiła z prośbą o udostępnienie pobranego wcześniej nasienia męża, chciała bowiem urodzić dziecko, którego ojcem byłby zmarły mąż. Sąd nie wyraził na to zgody.

Dlaczego?

- Tu chodzi o interes osoby, która ma przyjść na świat. Narażamy ją na to, że nie będzie miała ojca, że może się czuć upokorzona sposobem, w jaki powstała, i że to zaciąży na jej życiu.

Nie jest to problem czysto teoretyczny. Pierwszą sprawę o odszkodowanie z tytułu tzw. złego urodzenia (ang. wrongful life) rozstrzygał w 1963 r. sąd amerykański (Zepeda versus Zepeda). Osoba, która urodziła się ze związku pozamałżeńskiego, wniosła pozew przeciw matce. Dowodziła, że jako nieślubne dziecko była gorzej traktowana przez otoczenie, nie mogła osiągnąć tego, co osiągnęłaby, gdyby urodziła się w rodzinie prawidłowej. Sąd co prawda uznał, że nie istnieje prawna podstawa roszczenia, ale problem został postawiony. Jest to zarazem problem wolności prokreacji - interes rodzica ograniczony jest interesem przyszłego dziecka.

Nasienie, komórka jajowa to według prawa coś szczególnego. A jednak wszystkie spory o zarodki wytworzone w celu zapłodnienia in vitro to spory o własność. Do kogo należą zamrożone zarodki: do rodziców, szpitala, a może do państwa?

- Od takiego rozumowania zdecydowanie się dziś odchodzi. Embrion nie może być traktowany jak przedmiot, czyli własność kogoś, kto mógłby go podarować czy zniszczyć. Co prawda francuska ustawa bioetyczna daje rodzicom biologicznym - pod pewnymi warunkami - możliwość dysponowania zarodkiem, ale na zupełnie innej zasadzie niż domkiem letniskowym czy samochodem. Rodzice decydują nie jako właściciele, lecz jako ci, którzy użyczyli swojego materiału genetycznego. Materiału, w którym jest cząstka ich ludzkiej godności.

Mogą żądać jego zniszczenia?

- Nie. Ale nie mogą też żądać przechowywania zamrożonego zarodka dłużej niż pięć lat. Po tym czasie zostaje on z mocy prawa zniszczony.

Europejska Konwencja Bioetyczna zabrania jakichkolwiek badań na ludzkich zarodkach. Czy to nie nadmiar ostrożności?

- To niezupełnie ścisłe. Konwencja bezwzględnie zakazuje tworzenia embrionów dla celów naukowych. Nie rozstrzyga natomiast, czy badania na embrionach są dopuszczalne, czy też nie, pozostawiając tę kwestię prawu wewnętrznemu każdego państwa.

Są tu dwa podejścia - europejskie i anglosaskie. W Europie zdecydowanie przeważa pogląd, że badania na zarodkach są niedopuszczalne, a w każdym razie powinny być ograniczone. Amerykanie i Anglicy nie są tak rygorystyczni. Wielka Brytania jest jedynym krajem europejskim, który godzi się na tworzenie ludzkich embrionów wyłącznie dla celów naukowych.

Osobiście wolę ostrożne i wyważone podejście europejskie. Ciekawość świata, nauka to poważne racje i trzeba się z nimi liczyć. A jednak czuję, że model anglosaski jest niebezpieczny.

- Kraje europejskie, które postanowiły uregulować ten problem, zakazują handlu komórkami rozrodczymi. Jeśli więc za komórki się płaci, to na innej zasadzie. Jest to jakby zapłata za trud ich pozyskania, rodzaj odszkodowania za dolegliwości związane z pobieraniem komórek.

W Polsce tej kwestii nie regulują żadne przepisy. Nigdy nie odbyła się szersza publiczna dyskusja na ten temat.

Jakie są tego konsekwencje?

- Nasze społeczeństwo nie wie, jakie są powody i konsekwencje zakazu zapłodnienia in vitro, a jakie - przyzwolenia na ten zabieg. A przecież można wskazać poważne racje za i przeciw.

Argumentem "za" jest to, że nieusuwalną niepłodność można traktować jak chorobę. Albo że istnieje ryzyko przekazania choroby genetycznej w sytuacji, gdy jedno z małżonków jest zdrowe i chce mieć dzieci.

Natomiast argumentem "przeciw" jest niebezpieczeństwo instrumentalizacji życia i to, że nie umiemy sobie poradzić z problemem zapasowych zarodków. Kto i na jakiej podstawie ma decydować, czy je zniszczyć, jakoś wykorzystać, czy może przechowywać w nieskończoność? Bez względu na to, jaki kto ma stosunek filozoficzny do embrionów, nie ulega wątpliwości, że to "coś" jest czymś szczególnym i wymaga specjalnej ochrony. Powstaje pytanie: jaki ma być stopień tej ochrony?

Niepokojącą konsekwencją użycia cudzej komórki rozrodczej jest też rozchodzenie się rodzicielstwa biologicznego, genetycznego i prawnego. Nawet jeśli nie budzi to obaw rodziców - czy na pewno da się pogodzić z dobrem mającego się urodzić dziecka? Musimy stawiać takie pytania.

Dzieci z probówki

W Polsce ich nie stawiamy. Urodziły się już u nas setki dzieci z probówek. Prywatne kliniki oferują najnowsze techniki. Czy coś w tym złego?

- W całym cywilizowanym świecie, zanim na szeroką skalę wprowadzono prokreację wspomaganą, toczyły się poważne debaty. Trzeba było rozstrzygnąć, czy jest to usługa komercyjna, czy raczej forma leczenia. Kiedy można ją stosować? W jakich warunkach?

Określone prawem standardy medyczne są ważne przy ocenie odpowiedzialności lekarzy i klinik. Świadczy o tym chociażby przypadek z Wielkiej Brytanii. W jednej z placówek medycznych pomylono probówki i białemu małżeństwu urodziło się czarne dziecko.

Kolejna sprawa wymagająca rozstrzygnięcia to kwestia rodzicielstwa, jeśli materiał genetyczny w całości lub w części pochodzi od osób trzecich, a także prawo dziecka do informacji o jego tożsamości biologicznej. Jeśli te sprawy nie są uregulowane, nie mamy pojęcia, jak postępować. To właśnie są konsekwencje owej próżni prawnej.

Jestem przekonany, że o wspomaganej prokreacji nie mogą decydować jedynie rodzice i lekarze. Jeszcze 20 lat temu w Polsce panował pogląd, iż prawnicy w ogóle nie powinni się mieszać do przeszczepów. Zostawmy to lekarzom - mówiono. Jednak w trakcie dyskusji uznano, że w grę wchodzą prawa innych osób - dawców. Że trzeba zdefiniować moment śmierci, uwzględnić wolę dawcy lub - jeśli to niemożliwe - jego rodziny. A to są sprawy, które mają tak wiele wspólnego z prawem, że powinny być prawnie uregulowane.


- Czy mamy płacić każdą cenę za rozwój badań naukowych? Europejska Konwencja Bioetyczna słusznie stwierdza, że interes jednostki stoi ponad interesem nauki i całego społeczeństwa. Nie można poświęcać człowieka w imię dobra ogółu.

Dziś zresztą akceptacja społeczna dla wszelkich eksperymentów jest bez porównania większa niż na początku XX wieku. Na świecie prowadzi się wiele prób terapii genowej - czyli wymiany chorych genów na zdrowe. Tak próbuje się leczyć mukowiscydozę [wada genetyczna prowadząca do uszkodzenia płuc - red.] czy hemofilię [zaburzenie krzepliwości krwi - red.]. I prawnicy nie żądają, by przerwać te badania.

Wolno więc dokonywać modyfikacji genetycznych, ale nie wolno tego robić tak, by zmiany były dziedziczne. Czyli nie wolno usuwać z organizmu - na etapie zarodka - genów odpowiedzialnych za pewne choroby. Może trzeba odróżnić interwencje "dobre" od "złych"?

- Może. Tylko gdzie postawić granicę? Czy tam, gdzie chodzi tylko o eliminowanie chorób? A może eliminować też złe cechy charakteru albo defekty urody? No to będziemy mieć "Nowy wspaniały świat" Aldousa Huxleya, w którym żyją ludzie "idealni". To wizja przerażająca, niebezpieczna i smutna - człowiek stworzony według z góry przyjętego planu. Przekreślałoby to, moim zdaniem, istotę człowieczeństwa. Koniec z niepowtarzalnością naszej natury, z indywidualnością, z nieprzewidywalnością naszego postępowania.

Jest Pan przeciw temu, by prawo dopuszczało usuwanie z zarodka genu choroby dziedzicznej?

- Jeśli ma to prowadzić do trwałej, dziedzicznej zmiany - jestem przeciw. W Europejskiej Konwencji Bioetycznej zapisano, że bezwzględny zakaz dokonywania zmian dziedzicznych może być zniesiony, jeśli rozwój genetyki pójdzie tak daleko, że będziemy mogli przewidzieć konsekwencje takich ingerencji.

W tej Konwencji jest jeszcze jeden zakaz - handlu organami. Nie ma natomiast wzmianki o sprzedaży komórek rozrodczych. Tymczasem na świecie powszechnie sprzedaje się nasienie, a są kraje, w których kwitnie handel komórkami jajowymi. Działają nawet sklepy internetowe, gdzie można wybrać panią, od której kupi się komórkę. Nie wydaje się to Panu bardziej niemoralne niż np. odsprzedanie nerki? W końcu tu nie chodzi o ratowanie czyjegoś życia, tylko o wyprodukowanie ładnego dziecka.

- W polskim kodeksie karnym nie ma zakazu handlu organami i tkankami. Taki zakaz wprowadza ustawa o transplantacji, ale nie obejmuje on komórek rozrodczych ani krwi, tkanek i organów embrionalnych.

Brak wyraźnego zakazu nie może jednak być rozumiany jako dopuszczalność sprzedaży. Zakaz można bowiem wywieść z ogólnych norm chroniących godność osoby, a także z norm wymagających, by każda umowa respektowała powszechnie uznane zasady moralne.

Uważam, że wszelki handel ludzkim ciałem -jego organami, komórkami czy tkankami - sprowadza człowieka do roli przedmiotu. Dlatego prawo nie traktuje części ludzkiego ciała tak jak rzeczy. A jeśli już - to jako specjalny rodzaj rzeczy - wyjętych z obrotu. Ludzkie zwłoki z pewnością nie są już osobą, ale też nie są rzeczą - i dlatego prawo nie pozwala swobodnie nimi dysponować. Kierujemy się tu tabu kulturowym, z którego wynika przekonanie, że zwłoki też są - w pewien sposób - nośnikiem godności człowieka.


- Odpowiedź prawnika może być wyłącznie hipotetyczna. Ponieważ byt człowieka na ogół wiąże się ze świadomością, czyli z mózgiem, o tożsamości decydowałby ten, kto jest właścicielem głowy.

Powiedzmy, że przeszedłem taką operację. Czy wolno mi dopuścić, by moje nowe ciało zajęło się prokreacją? Przecież będzie to równoznaczne z decyzją o urodzeniu się cudzych - genetycznie - dzieci.

- Jeśli założymy, że dokonywanie takich przeszczepów jest dozwolone, to nie widzę problemu. Każda osoba ma prawo decydować o swojej prokreacji. A więc, teoretycznie, także ktoś, kto otrzymał obcy korpus, a z nim - jajniki lub jądra.

Kilkanaście miesięcy temu opisaliśmy w "Gazecie" badania greckiego naukowca prof. Nikolaosa Sofikitisa. Pobierał on od niepłodnych mężczyzn spermatogonia (komórki wyściełające kanaliki nasienne w jądrach) i wszczepiał je do wnętrza szczurzych jąder. Po pewnym czasie w nasieniu zwierząt pojawiły się dojrzałe ludzkie plemniki. Być może nadawały się one do zapłodnienia in vitro. Ostatnio Japończycy wykazali, że w organizmie myszy dałoby się wyhodować ludzkie komórki jajowe. Czy takie badania powinny być prowadzone?

- Pierwsza myśl, jaka przychodzi mi do głowy: czy taki eksperyment mógłby doprowadzić do wyprodukowania ludzko-zwierzęcej hybrydy w wyniku wymieszania się genów szczurzych i ludzkich? Jeśli jest choćby najmniejsze ryzyko stworzenia takiej hybrydy, to eksperyment jest niedopuszczalny. Wszelkie badania polegające na tworzeniu nowych organizmów z udziałem genów człowieka są prawnie zakazane.

Ale przecież od kilku lat hoduje się świnie, którym wszczepia się ludzkie geny, by ich organy były bardziej przydatne do transplantacji dla człowieka. To też są genetyczne hybrydy zwierzęcia i człowieka.

- Dołożenie świni jednego czy dwóch ludzkich genów nie oznacza wyprodukowania hybrydy. Staramy się tylko przekształcić istniejące już zwierzęta, ale te osobniki nie mogą przekazywać nowo nabytych cech potomstwu. Na tej samej zasadzie człowiek z wszczepionym świńskim sercem nie byłby hybrydą genetyczną, choć niektóre jego komórki zawierałyby geny świńskie.

Prawnicy od lat spierają się, jak daleko można się posunąć w manipulacjach genetycznych. Są i tacy - sam do nich należę - którzy twierdzą, że wszelkie tego typu próby, nawet bez udziału ludzkich genów, wymagają maksymalnej ostrożności i wstrzemięźliwości. Nie wszystko bowiem da się uzasadnić szlachetnym celem eksperymentu, np. ratowaniem ludzkiego życia. Zawsze jest to ingerencja w dziedzictwo genetyczne świata, w naturalny porządek rzeczy, w równowagę, która nie powinna być naruszana. A już na pewno nie wtedy, gdy nie możemy przewidzieć wszystkich konsekwencji. Bawimy się trochę jak małe dziecko zapałkami, sięgając do tajemnicy istnienia. I być może przekroczymy jakąś granicę, dojdziemy tam, skąd nie ma powrotu.