Na świecie przeszczepia się setki serc
Za 50 lat przeszczepy będą tylko ciekawym epizodem z historii medycyny
Panie Profesorze, reprezentuje Pan dziedzinę, która ma na swym koncie ogromne sukcesy. Na świecie przeszczepia się setki serc, naprawia tysiące zastawek, wszczepia dziesiątki tysięcy by-passów. Kardiochirurgia na szczęście rozstrzygnęła już wielkie etyczne dylematy, jakie towarzyszyły jej 20 czy 30 lat temu. Dziś lekarz może spokojnie ciąć, zszywać serce, wstawiać nowy narząd
Zaraz, zaraz, nie tak prędko. Kardiochirurg zajmujący się dziś przeszczepami ma wciąż poczucie ogromnej bezsilności. No bo z jednej strony doskonale wie, że przeszczep to szansa na długoletnie życie, a z drugiej, że serc dramatycznie brakuje i że ogromna większość potrzebujących musi umrzeć.
Powiada pan, że nie mamy już etycznych dylematów. Nic bardziej błędnego. Pięć lat temu zaproszono mnie do dyskusji w Loma Linda w południowej Kalifornii na temat retransplantacji, czyli powtórnego przeszczepu serca u dzieci. Zgodziłem się argumentować "za", zaś moje wypowiedzi miał kontrować pewien etyk z Nowego Jorku.
I co? Pokonał go Pan w cuglach?
Otóż nie. Bardzo szybko zorientowałem się, że poruszam się po nadzwyczaj śliskim gruncie. Tłumaczyłem, że dzieciom, które miały już jedną transplantację, należy się trzecie serce, ponieważ po pierwsze, nie po to je miesiącami leczyliśmy, by umierały, nie dożywszy nawet wieku dorosłego. Po drugie, to sprawdzeni pacjenci i wiadomo, że będą dbali o wszczepione serce. I wreszcie po trzecie, dzieci zdążyły się przywiązać do lekarzy i pielęgniarek i vice versa, a to także ma wpływ na wyniki leczenia.
Jakie były kontrargumenty?
Padł tylko jeden, ale za to istotny. Mój przeciwnik dowodził, że ponieważ serc na wymianę jest sto razy za mało, należy raczej darować kilka lat życia większej ilości dzieci, aniżeli dwukrotnie stwarzać szansę tym samym nielicznym pacjentom.
Pod koniec dyskusji miałem świadomość, że postawiona kwestia w gruncie rzeczy jest nie do rozwiązania. A już na pewno nie podczas konfrontacji lekarza z dwoma konkurującymi ze sobą pacjentami. Na szczęście na co dzień nie jestem zmuszony do podejmowania takich decyzji, ponieważ robi to za mnie komputer Eurotransplant w Lejdzie, typujący tych, którzy mają dostać nowe serce.
Mówiąc, że kardiochirurgia rozstrzygnęła już wielkie etyczne dylematy miałem na myśli fakt, że jeszcze niedawno spierano się, czy można wyjmować serce ze zwłok i wszczepiać je innemu człowiekowi.
Nieco wcześniej twierdzono, że lekarze w ogóle nie powinni tykać się serca. Opinię tę zresztą głosili sami medycy, nic więc dziwnego, że kardiochirurgia zaczęła rozwijać się z takim opóźnieniem. Znacznie mniej obawiano się operacji na mózgu, nie wspominając o chirurgii klatki piersiowej, która święciła triumfy już pod koniec XIX wieku. O nieufności lekarzy wobec zabiegów na sercu świadczy następująca historia. W 1925 roku w Londynie sir Henry Souttar poszerzył zwężoną zastawkę u dziewięcioletniej dziewczynki. Pacjentka, której dawano szanse przeżycia zaledwie kilku miesięcy, żyła 14 lat po operacji. Na Souttara spadły jednak takie gromy ze strony kolegów, że nie odważył się więcej tknąć skalpela w tym celu.
Dlaczego lekarze z taką bojaźnią podchodzili do serca?
Z dwóch powodów. Widzi pan, sercu we wszystkich kulturach przyznawało się, i nadal się przy- znaje, szczególne znaczenie. I stąd wszystkie próby zabiegów na otwartym sercu dotykały religijnych, mistycznych kwestii. "Nie wolno bezkarnie dotykać siedliska duszy" - twierdzili medycy.
Była też druga, całkiem prozaiczna przyczyna. Serca nie można zatrzymać na dłużej niż na dwie-trzy minuty, bo wysiada mózg i człowiek umiera. Dopiero gdy w latach 50. zbudowano sztuczne płucoserce, można było wyłączać naszą własną pompę ssąco-tłoczącą na czas naprawy. Wkrótce potem chirurdzy zaczęli masowo operować zastawki, a nieco później wszczepiać by-passy.
A dlaczego nikt się nie odważył zrobić przeszczepu?
Bo wtedy jeszcze w ogóle nie myślano poważnie o przeszczepach. Tymczasem sama idea transplantacji serca ma prawie sto lat. Zabieg ten wymyślił, a następnie sprawdził na zwierzętach Francuz Alexis Carrel. Był to rok 1906. W czasach, gdy nikt nie miał pojęcia o immunologii, Carrel zorientował się, że musi coś tkwić w krwi biorcy, co powoduje odrzucenie obcego narządu.
W latach 20. z ideą przeszczepów serca u ludzi usiłował się przebić młody niemiecki chirurg Werner Forssmann, ale naskoczono na niego bezlitośnie.
20 lat później całą serię przeszczepów serca i płuc zrobił na zwierzętach Rosjanin Denikow. Tyle tylko, że nikt na Zachodzie nie znał jego wyników, bo publikował po rosyjsku. Dowiedziano się o jego pracach w latach 60., kiedy to na scenę wkroczyli młodzi, prężni Amerykanie - Norman Shumway i Richard Lower. Przeprowadzili mnóstwo świetnych doświadczeń na zwierzętach, ale to nie oni mieli przekroczyć Rubikon.
Z jakiego powodu?
Powód był prozaiczny. Strach. I to nie przed nieudaną operacją - były spore szanse, że zabieg się uda - tylko przed tym, jak zareaguje opinia publiczna. A ta, szczególnie w Stanach, była bardzo wyczulona. Zaważyło na tym pewne tragiczne wydarzenie z 1964 roku. Na oddział kardiologiczny uniwersyteckiego szpitala w Missisipi trafił pacjent z krańcową niewydolnością serca. I James Hardy, chirurg z tego oddziału, nie wytrzymał. Pobrał serce od jednego z szympansów, na których na co dzień robił eksperymenty, i wszczepił je choremu. Pacjent po 90 minutach zmarł, a media zrobiły z Hardy'ego kozła ofiarnego. O mały włos nie utracił prawa wykonywania zawodu.
Tak więc chociaż Amerykanie mieli już wszystko przećwiczone, zabrakło im odwagi, by uczynić ostateczny krok.
Odważył się w 1967 roku Christian Barnard. Dlaczego właśnie on?
Barnard był bardzo zdolnym, bardzo odważnym i bardzo ambitnym lekarzem. Przyjechał do Ameryki z nadzieją, że nauczy się przeszczepiania nerek. Na miejscu dowiedział się, że Lower eksperymentuje z sercem. Tak się tym podniecił, że zapomniał o nerkach i od tej pory pochłonięty był wyłącznie jedną myślą - przeszczepić ludzkie serce. Wrócił do Kapsztadu, do RPA, i zrealizował swoje marzenie. To wymagało naprawdę wielkiej odwagi.
Pan znał Barnarda
Och, tak. To był szalenie miły, ujmujący człowiek. Lubiący życie. Uśmiechnięty, otoczony pięknymi kobietami. Całkowite przeciwieństwo skupionego, poważnego naukowca. Jako lekarz miał jednak niezwykle cenną cechę - był bardzo oddany swoim pacjentom.
Jak Amerykanie zareagowali na to, że Barnard ich wyprzedził?
Byli wściekli. Znany ze stoickiego spokoju i pogody ducha Shumway nazajutrz po dokonaniu Barnarda wszedł do kliniki i na zwykłą grzecznościową formułkę "miłego dnia" odpalił: "A widzi pan w nim coś miłego?".
Nazwisko Barnarda jest dziś we wszystkich encyklopediach świata. Ale o Shumwayu świat też nie zapomniał. Kiedy pięć lat temu szedł na emeryturę, "Time" dał jego zdjęcie na okładkę z podpisem: "Czyż to nie najlepszy kardiochirurg na świecie?". Ja nie mam wątpliwości, że Shumway zasłużył na takie miano.
Kiedy Barnard zrobił swoją operację, wielu chirurgów rzuciło się na przeszczepy serca. Tymczasem okazało się, że to się nie udaje, chorzy masowo umierają. Rezultaty były tak złe, że na początku lat 70. na placu boju pozostały tylko dwie-trzy ekipy, które dalej uparcie robiły transplantacje serca. Jedną z nich był właśnie zespół Shumwaya z Uniwersytetu Stanforda w Kalifornii. Miałem szczęście przez dwa lata pracować w tym zespole.
Shumway budował swoją karierę, nie zważając na los pacjentów?
Ależ nie! W jego klinice rezultaty jak na owe czasy były fantastyczne. W latach 1973-80 aż 60 proc. pacjentów żyło z nowym sercem ponad rok, a 40 proc. przeżywało pięć lat.
Czym wytłumaczyć ten sukces?
Niezwykle drobiazgową selekcją dawców i biorców. Biorca nie mógł liczyć mniej niż 15 i więcej niż 50 lat. Eliminowano wszystkich, którzy chorowali na cokolwiek innego poza sercem. No i do tego dochodziła anielska cierpliwość, systematyczność i dokładność Shumwaya. Potem, w latach 80., kiedy pacjentom po przeszczepie zaczęto podawać cyklosporynę [lek zmniejszający reakcję organizmu na obcą tkankę - red.], wszystko poszło jak z płatka. Ale gdyby nie determinacja i upór Shumwaya, historia medycyny z pewnością potoczyłaby się inaczej.
Po powrocie z Kalifornii zaczął Pan przeszczepiać serca w Niemczech.
Nie od razu. Czekałem na to sześć lat. Pod koniec lat 70. moi niemieccy koledzy byli zafascynowani by-passami i nie chcieli słyszeć o czymś tak niepewnym i skomplikowanym jak przeszczep. Chodziłem od jednego do drugiego, pokazywałem dane ze Stanfordu, ale słyszałem wyłącznie: "Przecież to się nie udaje, nie możesz się zająć czymś sensowniejszym?". Zrozpaczony zadzwoniłem do Shumwaya. "Zoperuj kilka psów i udowodnij, że to działa" - usłyszałem w odpowiedzi
Skorzystał Pan z tej rady?
Nie. Znalazłem kardiologa, który mi zaufał i powierzył pierwszego pacjenta. A przecież bez pacjenta nie mogłem ruszyć z miejsca.
Czy świat szybko zaakceptował przeszczepy serca po 1967 roku?
Kiedy Barnard przeprowadził pierwszą operację, dziennikarze poprosili o opinię Forssmanna, tego samego który w latach 20. próbował przeszczepiać serce. I Forssmann powiedział, że jest zdecydowanie przeciw. Zareagował tak samo, jak kiedyś starsi koledzy na jego własne pomysły.
Nie, akceptacja dla tych zabiegów wcale nie nastąpiła szybko. Zresztą i przeszczepy, i definicja śmierci nadal budzą wątpliwości.
To właśnie rozwój transplantologii spowodował wprowadzenie nowej definicji śmierci. Uznano, że nadchodzi ona nie wtedy, gdy przestaje bić serce, lecz gdy umiera mózg. Od kiedy ta definicja jest powszechnie obowiązująca?
W Niemczech zaledwie od czterech lat.
Jak więc zdobywaliście wcześniej dawców?
Było to możliwe, bo dość powszechnie akceptowano definicję śmierci mózgowej, prawo jednak stanowiło inaczej. Brałem udział w komisji, która przygotowywała ostateczny zapis. Chodziło o to, by lekarze, którzy pobierają narządy, nie byli w myśl prawa uznawani za zabójców, tak jak to się działo np. w Japonii. Kraj ten notabene poszedł naszym śladem i nieco później uchwalił podobny przepis.
Ile przeszczepów serca robi się dziś na świecie?
Około 3500 rocznie, a więc wyraźnie mniej niż dziesięć lat temu. Szczyt - 4500 zabiegów - przypadł na lata 1992-93, a potem liczba ta zaczęła spadać. I to pomimo że zaczęły za sobą współpracować banki dawców i że uchwalano sprzyjające przepisy prawne.
Dlaczego tak się stało?
Zmniejszyła się liczba śmiertelnych wypadków - zwłaszcza motocyklowych. A poza tym neurochirurdzy zaczęli bardziej agresywnie leczyć pacjentów z uszkodzonym mózgiem i chociaż wciąż nie mają znaczących sukcesów, liczba potencjalnych dawców spadła.
W Niemczech w 2000 roku przeprowadziliśmy 418 przeszczepów serca. W tym samym czasie z powodu nagłej niewydolności serca umarło 100 tys., a z powodu chronicznej niewydolności 300 tys. osób. Jest wśród nich oczywiście wielu staruszków, ale jest też ok. 10 tys., którzy mieli nie więcej niż 50-60 lat i mogliby jeszcze długo żyć z nowym sercem.
A zatem przeszczepy to wciąż kazuistyka. Nowy organ dostają wyłącznie szczęśliwcy, którzy znajdą się w odpowiednim miejscu w odpowiednim czasie.
Nie lubi Pan neurochirurgów?
Wręcz przeciwnie. Ja dziś już nie lubię przeszczepów serca.
Dlaczego?
Może zbyt dobrze poznałem psychologiczne i etyczne dylematy, jakie się z nimi wiążą. I jestem przekonany, że medycyna nigdy się od nich nie uwolni. Niech się pan postawi w sytuacji rodziców, których dziecko niespodziewanie umiera po wypadku, a w tym momencie przychodzi lekarz i mówi, że chciałby zabrać jego serce, płuca, wątrobę, nerki, rogówki, jelito i niektóre kości.
Ja doskonale rozumiem, że wielu ludzi nie jest w stanie wydać takiej zgody. I tak będzie zawsze.
Niektórzy podchodzą do tego inaczej. Traktują to jako dar. Poświęcają narządy za życia. To chyba godne szacunku?
Naturalnie. Ale to nie zmienia faktu, że problemy i wątpliwości nigdy nie znikną.
I dlatego już dawno doszliśmy do wniosku, że musimy szukać innych rozwiązań. Choćby by-passów. Dzisiejsze zabiegi tego typu w niczym nie przypominają tych sprzed 10-15 lat. Wielu pacjentom, którym dawniej przeszczepialibyśmy serce, dziś możemy zaproponować nowoczesne by-passy. Efekt tej operacji jest doskonały.
Stosujemy też tzw. metodę Batisty polegającą na wycięciu części rozciągniętej lewej komory serca po to, by lepiej pracowała. Albo owijamy serce innym mięśniem, pobranym np. z grzbietu, bądź też zaciskamy na nim sztywną opaskę, by nie mogło się dalej chorobowo rozrastać.
Do tego dochodzi sztuczne serce. Tu musieliśmy nieco spuścić z tonu - oczekiwania początkowo były ogromne, a rezultaty słabe. Ale dziś ta technika oddaje nam coraz większe usługi. Najczęściej jako przejściowe rozwiązanie w oczekiwaniu na przeszczep, ale coraz częściej stosujemy urządzenia wszczepiane pacjentowi na stałe. Z jednego z takich urządzeń korzysta 15 naszych pacjentów. I to już jest jakaś alternatywa dla transplantacji.
Eksperymentując ze sztucznym sercem, dowiedzieliśmy się też istotnej rzeczy - że po odciążeniu przez jakiś czas chorego serca dodatkową pompą część pacjentów potrafi całkowicie wyzdrowieć. To dotyczy szczególnie dzieci z ostrym zapaleniem mięśnia sercowego. Wystarczają dwa tygodnie, by podniszczony narząd wrócił do normy. Nie tak dawno jedynym ratunkiem był dla nich przeszczep.
A może w przyszłości sprawę załatwią narządy pobrane od zwierząt?
Trudno mi na ten temat spekulować. Dotychczasowe wyniki nie nastrajają optymistycznie. Najlepszy rezultat, jaki uzyskał dotąd mój kolega w Bostonie, to 80 dni przeżycia u małpy, której przeszczepiono serce świni. Proszę to porównać z 18 latami - tyle bowiem żyje nasz najdłuższy stażem pacjent z obcym sercem.
Moim zdaniem źródłem prawdziwego postępu w kardiologii będzie tzw. medycyna regeneracyjna, czyli hodowanie serca od podstaw w laboratorium.
Do tego potrzebne są tzw. komórki macierzyste wyjęte z ludzkich zarodków. Tymczasem po to, by je uzyskać, trzeba zniszczyć zarodek. Czy w Niemczech wolno prowadzić tego typu prace?
Tylko w wyjątkowych wypadkach. Bundestag warunkowo wyraził zgodę, byśmy mogli kupować gotowe linie komórek pochodzące z ludzkich zarodków.
Pan popiera taki przepis?
Tak. Nawet nie dlatego, że sam się tak do tego palę. Ale powinniśmy robić badania na ludzkich komórkach, bo tu gra toczy się także o patentowanie wyników. Jeśli się do niej nie włączymy, kraje które mają mniej restrykcyjne przepisy - jak np. Wielka Brytania - będą w uprzywilejowanej sytuacji.
W ramach Unii zanikają granice między państwami. Byłoby więc zupełnie nielogiczne i niemożliwe do utrzymywania w pewnych rejonach Unii zupełnie innych przepisów niż gdzie indziej. Nasze legislacje muszą wkrótce ulec zbliżeniu. To dotyczy również Polski.
Rad jednak jestem, iż wszystkie kraje uznały, że jakiekolwiek użycie ludzkich komórek powinno podlegać bardzo skrupulatnej kontroli.
Kiedy wyhodujemy serce w laboratorium?
Nieprędko. Ani pan, ani ja nie zdążymy z tego skorzystać. Ale nasze dzieci tak. Jestem pewien, że za 50 lat nikt już nie będzie przeszczepiał serc ze zwłok. To będzie tylko jeden z ciekawych epizodów historii medycyny.
