Opieka nad chorymi po transplantacji serca

Początki transplantologii sięgają pierwszego przeszczepu serca, który został przeprowadzony 3 grudnia 1967 roku przez doktora Christiana Bernarda. Zaledwie dwa lata później, w 1969 roku, zabieg ten wykonano w Polsce. Obecnie w naszym kraju działają trzy ośrodki przeszczepowe – w Zabrzu, Krakowie i 2 w Warszawie.

Transplantacja serca jest obecnie szeroko akceptowaną metodą leczenia końcowego stadium niewydolności serca. Większość kandydatów do przeszczepu nie reaguje na leczenie konwencjonalne, w związku z czym zabieg ten staje się jedyną szansą na przeżycie.

Liczba transplantacji wykonywanych corocznie na świecie wynosi kilka tysięcy rocznie. W Polsce w okresie od 1985 do 2005 roku wykonano 1548 transplantacji serca.

Pomimo rosnącej liczny chorych oczekujących na przeszczep liczba zabiegów niestety spada – w 1999 roku wykonano 38% mniej przeszczepów serca niż w 1994 roku. Szacuje się, że około 45% pacjentów umiera w czasie oczekiwania na zabieg.

Postęp w transplantologii serca dokonał się głównie poprzez opracowanie w 1973 roku przez Philip’a Caves techniki wykonania biopsji endomyokardialnej z dostępu naczyniowego, co stworzyło możliwość monitorowania procesu odrzucania alloprzeszczepu , a także wprowadzenie w 1981 roku leku immunosupresyjnego cyklosporyny, co z kolei spowodowało istotny wzrost przeżywalności pacjentów po przeszczepach .

Selekcja kandydatów do przeszczepu oraz potencjalnych dawców

Ocenę pacjenta w schyłkowym stadium choroby serca a także selekcję potencjalnych biorców przeprowadza multidyscyplinarny zespół ekspertów. Obecnie dzięki postępowi, jaki dokonał się w transplantologii, wskazania zostały rozszerzone .

Aktualne wskazania do przeszczepienia serca:

- Niewydolność krążenia w schyłkowym stadium, której nie da się leczyć za pomocą metod farmakologicznych jak i innymi metodami chirurgicznymi (rewaskularyzacja, angioplastyka balonowa, techniki ablacji)
- Prognozowane przeżycie jednego roku mniejsze niż 50% w klasie wydolności III lub IV wg NYHA, przy optymalnym standardowym leczeniu
- Niska frakcja wyrzutowa (<20%), obniżony poziom Na w surowicy krwi (<135 mEq/dl), wzrost poziomu norepinefryny w surowicy krwi (>600 pg/ml), obniżona maksymalna objętość oddechowa (<10 ml/kg/min).

Warunkami, jakie powinien spełniać kandydat do przeszczepu są: wiek poniżej 60 roku życia (ostatnio uważa się, że powinno brać się pod uwagę bardziej wiek biologiczny niż chronologiczny), brak innych chorób współistniejących, stabilność emocjonalna, motywacja do powrotu do aktywności życiowej, brak uzależnienia od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych, dobra współpraca z personelem medycznym i przestrzeganie zaleceń.

W przypadku pacjentów z cukrzycą, zabieg jest przeciwwskazany jedynie w przypadku obecności znaczącego uszkodzenia narządów (np. nefropatia cukrzycowa, retinopatia, neuropatia) [9]. Z kolei obecność aktywnego procesu infekcyjnego (HIV, HCV, HBV), nieodwracalna dysfunkcja nerek i wątroby, przewlekła choroba płuc, ciężka miażdżyca naczyń obwodowych, oraz nowotwór są uważane jako przeciwwskazania do przeprowadzenia transplantacji serca.

Kryteria, jakie powinien spełniać dawca do przeszczepu to: wiek poniżej 55 lat, nieobecność następujących stanów: przedłużające się zatrzymania akcji serca, przedłużające się niedociśnienie, wcześniej występująca choroba serca, podawanie leków dosercowo, ciężkie uszkodzenie klatki piersiowej, posocznica, obecność choroby nowotworowej umiejscowionej poza głową, pozytywne wyniki badań serologicznych w kierunku obecności wirusa HIV, HBV, HCV, stabilność hemodynamiczna bez konieczności stosowania wysokich dawek dopaminy (<20 µg/kg/min).

W diagnostyce kwalifikującej do pobrania serca od potencjalnego dawcy należy uwzględnić następujące badania: badanie fizykalne, EKG, RTG klatki piersiowej, gazometria, badania serologiczne i immunologiczne, UKG serca oraz koronarografia naczyń wieńcowych.

Każdy potencjalny biorca powinien mieć wykonanych szereg badań przed planowanym zabiegiem [1]: morfologia krwi wraz z rozmazem, układ krzepnięcia, badania biochemiczne (wraz z parametrami oceniającymi stan wątroby i nerek), badanie ogólne moczu wraz z posiewem, klirens kreatyniny, konsultacja stomatologiczna, badanie czynnościowe płuc wraz z gazometrią, EKG, RTG klatki piersiowej PA i boczne, badanie hemodynamiczne z określeniem ciśnień i oporów płucnych, UKG serca, w razie potrzeby koronarografia, w razie potrzeby biopsja mięśnia sercowego, grupa krwi, typowanie HLA, kał na krew utajoną, badania w kierunku HIV, WZW B i C, toksoplazmozy, CMV.

Kryteria doboru immunologicznego dawcy opierają się na ocenie zgodności grup krwi w układzie ABO. Waga ciała dawcy może wahać się w granicy 30% wagi ciała biorcy

Technika operacyjna transplantacji serca

Pierwszym etapem jest pobranie serca, po stwierdzeniu śmierci mózgu dawcy.

Serce pobiera się przez odcięcie aorty wraz z łukiem, żył głównych górnej i dolnej, żył płucnych uchodzących do lewego przedsionka a także prawej i lewej tętnicy płucnej.
Następnie dokonuje się zatrzymania akcji serca poprzez użycie zimnego roztworu kardioplegicznego o temperaturze +4 stopni C. Maksymalny czas niedokrwienia nie powinien przekraczać pięciu godzin.

Wyróżnia się dwa rodzaje przeszczepów serca: ortotopowy i heterotopowy.

Przeszczep ortotopowy

Serce biorcy wycina się z pozostawieniem aorty wstępującej, pnia tętnicy płucnej oraz rąbków lewego i prawego przedsionka. Podobnie należy postąpić z sercem biorcy. Wykonuje się zespolenia pomiędzy analogicznymi strukturami. Żyły główne, aorty i pnie płucne dawcy i biorcy zespala się koniec do końca.


Przeszczep heterotopowy

W tym przypadku nie usuwa się serca biorcy, natomiast serca dawcy umieszcza się po prawej stronie po wcześniejszym otwarciu jamy opłucnej. Prawy przedsionek biorcy zespala się z żyłą główną górną dawcy, natomiast lewy przedsionek biorcy z rozciętym ujściem żył płucnych lewych dawcy .





Przeszczepione serce początkowo może cechować się mniejsza zdolnością do kurczenia się i reagowania na czynniki tropowe, ponieważ jest odnerwione W okresie pooperacyjnym konieczne jest zastosowanie wlewów z epinefryną lub dobutaminą celem zachowania odpowiedniej izotropowej funkcji serca. Przywrócenie normalnej czynności myocardium wymaga około 2-4 dni.

Wczesną niewydolność serca stwierdza się w 25% przypadków okołooperacyjnej śmierci pacjentów. Przyczyny tego stanu mogą być różne, ale najczęściej wymienia się: nadciśnienie płucne, niedokrwienne uszkodzenie mięśnia sercowego w czasie pomiędzy pobraniem a wszczepieniem, oraz ostre odrzucanie przeszczepu .

Autor: lekarz Stefan Miejeżewski