W dalekiej podróży!

Każdy lekarz marzy, by leczyć z powodzeniem, jednak sztuką jest znosić niepowodzenie

- mówi dr Roman Kostyrka, transplantolog ze Szczecina.

Gdybym chłodno kalkulował, to powinienem brać się tylko za te przypadki, które gwarantują sto procent sukcesu. Wiem, że czasem tak się postępuje, ale ja takiego stanowiska nie podzielam - dodaje.
Ludzie ciężko chorzy, poddając się kuracji, przeważnie wierzą głęboko, że wyzdrowieją. Trzymają się tej myśli, jak tonący ostatniej deski ratunku. Czy warto jednak robić pacjentowi nadzieję tam, gdzie jej nie ma? Z taką myślą zmaga się na co dzień niejeden medyk.
- My zawsze, przystępując do transplantacji, mamy nadzieję, że wszystko się powiedzie - podkreśla dr Roman Kostyrka, kierownik oddziału chirurgii wątroby i trzustki Państwowego Szpitala Klinicznego nr 1 Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie. - Nie możemy myśleć inaczej, gdyż każdy nasz pacjent jest w bardzo ciężkim stanie. Przeważnie ma uszkodzony nie tylko ten jeden narząd i - niewiele czasu przed sobą. I każdy z nich bardzo chce żyć. Jeszcze się nam nie zdarzyło, aby któryś z chorych nagle się rozmyślił, zrezygnował z transplantacji, chociaż ryzyko w ich przypadku jest zawsze bardzo duże.
Pierwszy pacjent w Polsce, u którego dokonano przeszczepu wątroby, a stało się to właśnie w Szczecinie, trafił do kliniki w fatalnym stanie. Był operowany w śpiączce wątrobowej. Jego szanse na przeżycie były żadne. Lekarze oceniali, że jest to kwestia dni, najwyżej dwóch tygodni. A mimo to podjęli się zabiegu.
- Wbrew naszej wiedzy medycznej bardzo chcieliśmy, żeby przeszczep się udał - wspomina doktor Kostyrka. - Tak się stało. Ten mężczyzna funkcjonuje dobrze już ósmy rok. Gdyby transplantacja skończyła się źle, to przeszczepy wątroby zostałyby wstrzymane na kilka lat, bo nikt nie miałby odwagi ich wykonywać.
Na pograniczu życia
i śmierci
Doświadczeni transplantolodzy są w stanie przewidzieć, jakim ryzykiem jest obarczony zabieg. To oni ostatecznie decydują, czy należy wpisać pacjenta na listę oczekujących, czy też można jeszcze odczekać i spróbować go leczyć zachowawczo.
- Niedawno przeprowadzaliśmy po raz drugi przeszczep wątroby u pacjenta, który pierwszą transplantację tego narządu miał wykonaną sześć lat temu - opowiada dr Kostyrka. - Doszło jednak do niewydolności przeszczepionego narządu i podjęliśmy decyzję o ponownym zabiegu, co zdarza się niezwykle rzadko. Gdyby traktować to na chłodno, spojrzeć na wiek i stan chorego, to była to ekstremalna operacja. Ale się na nią zdecydowaliśmy. Skutek był nieoczekiwany, bo przeszczep się udał. Pacjent czuł się dobrze przez trzy tygodnie. Potem nieoczekiwanie zmarł. Przyczyną zgonu było pęknięcie tętniaka w mózgu. Nie byliśmy w stanie tego przewidzieć. Czy nasz trud poszedł na marne? Uważam, że w ten sposób nie można myśleć.

Każdy lekarz umiera wraz z pacjentem...
O onkologii mówi się, że jest w niej bardzo dużo smutku. A o chirurgii, że jest złą metodą leczenia nowotworów, ale najlepszą. U części pacjentów, którzy trafiają do Wojewódzkiego Ośrodka Onkologii w Opolu, nowotwór jest już mocno zaawansowany. I niewiele już można zrobić.
- Ludzie ci nie mają większych szans na przeżycie, a mimo to podejmujemy się ich leczenia, decydujemy się na wykonanie poważnych zabiegów - mówi dr n. med. Aleksander Sachanbiński, ordynator oddziału chirurgii onkologicznej WOO. - Jeżeli wyjdziemy z założenia, że życie ludzkie jest bezcenne, to nie do mnie należy zakładanie czarnego kapelusza i wydawanie wyroków na kogoś.
W ubiegłym miesiącu na oddział został przyjęty mężczyzna z tzw. nieoperacyjnym rakiem odbytnicy. Nowotwór powodował bardzo silne krwawienie.
- Podjęliśmy się jednak heroicznej operacji, była ona bardzo dramatyczna, ale człowiek żyje - podkreśla ordynator. - Wyszedł ze szpitala na własnych nogach. Nie wiem, na jak długo go uratowaliśmy, nie ma potrzeby się teraz nad tym zastanawiać. Ważne jest, że się udało. Są pacjenci, o których z góry wiemy, że nie kwalifikują się do żadnych zabiegów, ale życie zmusza nas do tego, aby zapomnieć o rachunku prawdopodobieństwa i stać się człowiekiem-lekarzem.
Doktor Sachanbiński:
- Chirurg nie pamięta swoich sukcesów. Natomiast doskonale zapamiętuje wszystkie niepowodzenia - zawinione i niezawinione. A jeśli chodzi o ich ocenę, to jest to kwestia jego sumienia.
Półtora roku temu do ordynatora przyszedł 12-letni chłopiec, który prosił o uratowanie jego matki. Kobieta miała raka narządu rodnego, bardzo zaawansowanego.
- Chcąc tego chłopca pocieszyć, będąc święcie przekonany, że operacja mi się uda, obiecałem mu, że będzie dobrze - opowiada dr Sachanbiński. - Niestety, pacjentka zmarła na stole operacyjnym. Nie wiedziałem, jak jej synowi spojrzę w oczy. On na mnie czekał. Takie sytuacje uczą człowieka pokory.
Zdaniem ordynatora oddziału onkologii chirurgicznej - serce chirurga pokryte jest bliznami niepowodzeń i tego nie da się uniknąć. Każdy lekarz umiera wraz z chorym, ale potem znowu się odradza, żeby móc pomagać innym. Czas zabliźnia rany, ale one i tak zostają.
- Są chirurdzy, którzy w trudnych sytuacjach odsyłają chorych, żeby zrobił to za nich ktoś inny - mówi dr Sachanbiński. - Ale jest grupa lekarzy, którzy po rozważeniu: za i przeciw, podejmują próbę niesienia choremu pomocy.

Każdy chce żyć
Profesor Zbigniew Religa od pewnego czasu wykonuje już tylko najtrudniejsze, najbardziej skomplikowane operacje, a te rutynowe zostawia innym. Przeprowadza zabiegi nawet wtedy, gdy ich powodzenie jest oceniane tylko na 10-20 procent.
- Zarówno przeszczepy serca, jak i wszystkie zabiegi kardiochirurgiczne są to sytuacje dramatycznego wyboru, gdyż nie tylko serce pacjenta jest chore, ale z tego powodu zły jest również u niego stan innych narządów: wątroby, nerek, płuc - podkreśla prof. Zbigniew Religa, dyrektor Instytutu Kardiologii w Warszawie. - Trzeba to wszystko wziąć pod uwagę, wyważyć na szali istniejące ryzyko i szanse pacjenta. Należę do tych chirurgów, którzy to bardzo duże ryzyko podejmują, w sytuacji, kiedy wiem, że innej szansy na ratowanie życia pacjenta nie ma.
Dla Zbigniewa Religi nie ma znaczenia wiek pacjenta. Nie dzieli chorych na młodszych, którym z racji wieku należy dać większą szansę, i na starszych, o których niektórzy lekarze czasem mówią, że już przecież swoje przeżyli.
- Dla mnie wiek w ogóle nie ma znaczenia - podkreśla profesor. - Ja się tym nie sugeruję. Czy ktoś ma 10, 20, czy 80 lat jest traktowany tak samo. Bo każdy chce żyć.
Zdaniem doktora Romana Kostyrki, muszą obowiązywać jednak jakieś ogólne zasady postępowania z pacjentami. Są to zwłaszcza dylematy, które stoją przed transplantologią i onkologią.
- Należy pamiętać, żeby dać pacjentowi trochę radości, aby miał on jakieś zadowolenie z życia - dodaje szczeciński chirurg-transplantolog. - Przeszczepy nie są niczym wymyślnym, tylko robi się je po to, aby ludzie normalnie żyli.
Jedna z pacjentek, której doktor Kostyrka 6 lat temu przeszczepił wątrobę, jest pierwszą kobietą w Polsce, która będąc po transplantacji tego narządu, urodziła dziecko. Jej syn ma już 4 lata.
- Zostałem jego ojcem chrzestnym - dodaje szczeciński transpaltolog. - To było wzruszające.

Operacja paliatywna
Częste są sytuacje, gdy chirurg onkolog operuje pacjenta i stwierdza, że nie jest już w stanie uwolnić go od choroby nowotworowej. Nierzadko też taki zabieg się odbywa, chociaż lekarz z góry wie, że nie przyniesie on takiego skutku, jakiego chory by oczekiwał.
- Jest cała grupa zabiegów paliatywnych, które nie wydłużają życia, ale przeprowadza się je po to, aby umożliwić pacjentowi komfort przeżycia - wyjaśnia dr Aleksander Sachanbiński. - One mają sens. Bo jeśli chory nie może przełykać pokarmu, męczy się i grozi mu śmierć głodowa, to my możemy mu pomóc, aby znowu mógł normalnie jeść. Choć jest to już kilka ostatnich tygodni czy miesięcy jego życia - warto podjąć taki trud.
Nie tak dawno na oddziale chirurgii onkologicznej leżał 60-letni mężczyzna z nowotworem twarzo-czaszki. Twarz zaczęła się rozpadać. Ordynator zdecydował o przeprowadzeniu operacji - powstały ubytek na twarzy został uzupełniony. Rana się zagoiła, pacjent wyszedł do domu.
- Uzyskaliśmy zadowalający efekt - mówi dr Sachanbiński. - Ta operacja nie powstrzyma choroby. - Ale pozwalamy mu godnie dojść do wrót śmierci.

Na trudne pytania nie ma prostej odpowiedzi
Odkąd ludzie chorują i umierają, istnieje dylemat, czy powiedzieć im prawdę, że czeka ich śmierć.
- Ja nie jestem wyrocznią, więc nie podejmuję się tego, aby mówić, ile ktoś przeżyje - oznajmia krótko dr Kostyrka.
Profesor Zbigniew Religa wyznaje, że wyjaśnia uczciwie każdemu, jaką ma szansę. Chyba, że ktoś sobie nie życzy słyszeć, co go czeka, to wtedy, jak twierdzi: na siłę się nie wpycha ze swoimi informacjami.
- Nigdy nie mówię, że na pewno operacja się uda - podkreśla profesor Religa. - Bowiem każda operacja, bez względu na to, z jakim ryzykiem się spotykamy, jak również każdy zabieg medyczny nosi w sobie możliwość wystąpienia jakichś powikłań. Ale gdy ryzyko jest bardzo małe, to mówię, że takie właśnie jest i powinno być wszystko dobrze.
Jeśli chory ma tylko 10-20 procent szansy na przeżycie operacji i powrót do zdrowia, to profesor też mu o tym mówi. Jak pacjenci to przyjmują?
- Człowiek jest tak skonstruowany, że ma sam znakomite wyczucie, czy ma szansę - twierdzi Zbigniew Religa. - Ludzie zdają sobie sprawę, że im życie ucieka i jeżeli propozycja operacji daje możliwość uniknięcia tego, to bez względu na stopień zagrożenia, dość łatwo podejmują decyzję na tak. Jestem 40 lat lekarzem i na palcach mogę policzyć tego typu przypadki, gdy ktoś wycofał nagle zgodę na operację.
Profesor Religa uważa, że pacjent powinien znać całą prawdę.
- Bo nawet najgorsza prawda, to jest jego decyzja, pobudzenie go do walki o własne życie, to jest szukanie innego lekarza, innych możliwości. Nie wolno pacjentowi, okłamując go, odbierać takich szans - dodaje kardiochirurg.
Doktor Sachanbiński przyznaje, że w sytuacjach beznadziejnych unika używania strasznych słów, nie chce wprost mówić choremu o jego sytuacji.
Na oddziale leżał kiedyś starszy pacjent z guzem trzustki. Jego stan był bardzo poważny i lekarze wiedzieli, że niewiele mu już życia zostało. Pewnego dnia powiedział on do ordynatora: ja nie pytam, czy wyzdrowieję, tylko, czy jeszcze przeżyję ten tydzień. Chciał bowiem zobaczyć wnuka, który urodził się i mieszkał w Anglii i miał przyjechać do Polski. Nie mógł terminu tej wizyty przyspieszyć. Doktor nie chciał wyjawić prawdy wprost, tylko odpowiedział mu filozoficznie: ja nie umiem powiedzieć, czy sam przeżyję, ale wspólnie, jeśli będziemy się starać, to spróbujemy to zrobić.
Mężczyzna doczekał się wizyty wnuka. Ich spotkanie w szpitalu było zarazem powitaniem i pożegnaniem - na zawsze. Niedługo potem zmarł, a wcześniej już o nic więcej nie pytał.
- Po operacji jestem w stanie powiedzieć, że ktoś będzie żył trzy-cztery miesiące - dodaje chirurg. - Ale wolę powoływać się na słowa Arystotelesa, który twierdził, że na trudne pytania nie ma prostej odpowiedzi. Bo czy ja jestem Bogiem, żeby wyrokować? Zgasić w człowieku nadzieję jest bardzo łatwo.