Sprawność fizyczna

mgr Irena Młynarczyk

• Najczęściej spotykane problemy
• Nieregularne bicia serca
• Aktywność seksualna
• Alkohol Kiedy w grudniu 1967 roku południowoafrykański chirurg prof. Bernard dokonał pierwszej udanej transplantacji serca, było to wydarzenie na skalę światową. Kolejne lata skupiały się na poszukiwaniu niezawodnego leku immunosupresyjnego, dzięki któremu w istotny sposób udałoby się zmniejszyć odrzucanie przeszczepów.Od lat osiemdziesiątych transplantacja zaczęła systematycznie wchodzić w okres rutynowych zabiegów chirurgicznych. Rozwija się dzięki postępowi medycyny i stała się metodą leczenia skrajnej niewydolności wielu narządów.Choć zabiegi przeszczepu serca nie wzbudzają już sensacji, nadzieja na nowe serce nie zawsze może być spełniona. W ciąż liczba dawców nie zaspokaja potrzeb, jakie wynikają ze stale narastającej liczby przypadków niewydolności krążenia będącej jedną z głównych przyczyn kwalifikacji do przeszczepu.Na pomyślne wyniki po transplantacji serca znaczny wpływ ma odpowiednie postępowanie chorego, zrozumienie swoich możliwości i ograniczeń.Właściwa edukacja daje niezbędną wiedzę o chorobie i pozwala radzić sobie z jej konsekwencjami. Odpowiednia motywacja i zaangażowanie ogranicza lęk, wspomaga akceptację i stwarza warunki do pełnej samodzielności mimo choroby.Współczesna. rehabilitacja łączy wiele dziedzin medycyny i od lat jest integralną częścią kompleksowej opieki medycznej. Zespoły lekarzy, pielęgniarek, fizjoterapeutów, dietetyków i psychologów odgrywają istotną rolę w przywracaniu zdrowia chorym. Wspólnie przygotowują ich do opuszczenia szpitala i udzielają niezbędnych informacji. Rady i uwagi dotyczą zarówno ewentualnych powikłań jak i wymaganych badań, koniecznych zmian żywieniowych, form aktywności ruchowej i wypoczynku, zasad higieny osobistej i trudnej adaptacji do uzależnienia od leków.Wciąż zdobywamy doświadczenie jak prowadzić chorych po transplantacji serca, staramy się złagodzić przejście przewlekłej choroby w konieczność stałego przyjmowania leków i poddawania się okresowej kontroli. Chcemy stworzyć warunki do uzyskania sprawności i poprawy jakości życia, jakiej ci chorzy oczekują.Dni pobytu w szpitalu mają określony ład i porządek. Wypis chorego do domu wiąże się z przyjęciem określonych czynności " na siebie"­ wymaga to świadomego zaangażowania.Okres po operacji i rekonwalescencji nie jest wolny od problemów jednak wskazówki jak sobie z nimi radzić skutecznie je redukują.

   

  Najczęściej spotykane problemy:

   

  Ból w klatce piersiowejDo konsolidacji mostka i rany potrzeba kilku tygodni. Odczuwane w tym czasie bóle w klatce piersiowej, bóle ramion, szyi i pleców są naturalne.Uwydatniają się one podczas zwiększania aktywności a odnoszone są do rozciągnięcia klatki piersiowej w czasie operacji. Z czasem ta dolegliwość ustępuje. Jednak, jeśli jest to konieczne, można zażywać, za zgodą lekarza, 1-2 tabletek przeciwbólowych, przed pójściem do łóżka i rano po przebudzeniu.Po przeszczepie proces zrostu kostnego może być czasem opóźniony z powodu stosowania dużych dawek sterydów.

   

  Nieregularne bicia serca

  Oczywiste wydaje się większe zainteresowanie biciem swojego serca po operacji. Czasem może występować nieznaczna niemiarowość lub nierówność w uderzeniach serca. Nieregularny rytm nie zawsze jest czymś niebezpiecznym, ale zawsze wymaga konsultacji z lekarzem.

   

  U około l/5 chorych we wczesnym okresie po przeszczepie obserwuje się niewydolność rytmu przedsionkowego serca, co wymaga wszczepienia rozrusznika.Zaburzenia widzeniaPo operacji na sercu zdarzają się zaburzenia widzenia, szczególnie u osób, które miały problemy ze wzrokiem już wcześniej. Powinny one stopniowo łagodnieć i ustąpić w kilka tygodni po operacji. Pogorszenie widzenia u chorych po przeszczepie serca może być jednym z efektów ubocznych leczenia immunosupresyjnego.Zaburzenia koncentracji i pamięciPrzez pierwsze 2-3 miesiące mogą być zauważane trudności z pamięcią i zdolnością do koncentracji. Nie są to objawy trwałe i najczęściej ustępują samoistnie.

  Łatwe męczenie się

  Jest odczuwane także po innych operacjach, również kardiochirurgicznych. Podejmowane wysiłki fIzyczne powinny być stopniowane aby uniknąć nadmiernego zmęczenia.Osłabienie z czasem będzie ustępować i poprawi się tolerancja wysiłku.Za generalną zasadę przyjmuje się, że aktywność fizyczną korzystnie wpływa na serce i układ krążenia. Jednak w okresie rekonwalescencji należy unikać nagłych, gwałtownych czynności np. biegu, czy szybkiego chodzenia po schodach.

  Zmienny nastrój

  Niekiedy jeszcze długo po wyjściu ze szpitala można odczuwać zmienność nastrojów i okresy przygnębienia, drażliwości. Nie powinny one budzić naszych obaw chyba, że przybierają postać lęku i lub przechodzą w depresję.Wysiłek fizyczny po transplantacji sercaMiędzynarodowe badania wskazują, że Portugalia i Polska są niechlubnymi liderami w rankingu najmniej ruchliwych społeczności europejskich. Jedynie ok.l0% dorosłych Polaków wykonuje systematyczne ćwiczenia fizyczneIstnieje wiele przesłanek potwierdzających ochronne działanie bezpośrednie i pośrednie systematycznego wysiłku fizycznego na serce i naczynia (kardiowazoprotekcja).Badania ostatnich lat potwierdziły, że także u pacjentów kardiologicznych regularny trening fizyczny ma istotne znaczenie w profilaktyce miażdżycy: poprawia funkcję śródbłonka oraz korzystnie modyfikuje układ krzepnięcia i fibrynolizy, obniża ciśnienie tętnicze krwi i redukuje tkankę tłuszczową, pozytywnie wpływa na gospodarkę lipidową oraz węglowodanową.U wszystkich pacjentów z chorobami układu krążenia istnieje potrzeba stałego dostosowywania wysiłku fizycznego do możliwości, które na skutek zmian przebiegu choroby i uzyskanych efektów leczenia zmieniają się. Osiągnięcie przez pacjenta wydolności wysiłkowej na poziomie podejmowania podstawowych czynności codziennych oraz przygotowanie go do samodzielnego życia jest jednym z najważniejszych celów w okresie wczesnej rehabilitacji szpitalnej .Stan zdrowia chorego, wypisanego ze szpitala, kontrolowany jest w ściśle określonym rytmie raz w tygodniu podczas pierwszych trzech miesięcy, raz na dwa tygodnie przez następne sześć, potem systematycznie raz w miesiącu a ostatecznie raz do roku.Aktywność w domu jest zwykle większa niż ta, którą pacjent wykazuje przebywając w szpitalu, dlatego powinien umieć rozpoznać negatywne objawy związane z nadmiernym wysiłkiem oraz znać dozwolone mu formy i obciążenia.Regularny wysiłek jest nierozerwalnie związany z wydolnością naszego organizmu, nie tylko zmniejsza możliwość występowania objawów choroby i eliminuje czynniki ryzyka, ale poprawia sprawność i stan zdrowia.Jednak nadmierny wysiłek zwłaszcza gwałtownie podejmowany, może pogorszyć ogólne samopoczucie, nasilić objawy choroby, być przyczyną urazów i dolegliwości narządu ruchu, i  lub spowodować zaburzenia rytmów biologicznych np. snu.Nawet chorych bardzo osłabionych zachęca się do wolnej aktywacji ruchowej, bowiem chroniczny niedobór ruchu prowadzi do utraty tolerancji wysiłku i w konsekwencji do upośledzenia funkcji układu krążenia.Zwykle po trudnym okresie 2-3 miesięcy niemal wszyscy chorzy po plantacji serca wracają do normalnej aktywności życiowej. Wykonują określone wysiłki fizyczne, czynności domowe, uczą się, wychowują dzieci, mogą podjąć pracę zawodową, uczestniczą w życiu społecznym.Okres rekonwalescencji nadal wymaga ostrożności, dlatego wskazane jest naprzemienne wykonywanie zadań trudniejszych i łatwiejszych, przeplatanych wypoczynkiem.Z zasady należy unikać ciągnięcia, pchania, dźwigania lub wykonywania długotrwałych i cięższych prac rękami. Dobry wypoczynek nocny i świadomie zaplanowane zajęcia dzienne wykluczą pośpiech, który może wprowadzić niepokój i jest złym doradcą.Wskazówki i zalecenia, jakie powinien znać każdy pacjent:l. Podejmowane wysiłki należy rozpoczynać powoli i stopniowo zwiększać ich intensywność. Miarą intensywności może być swobodne prowadzenie rozmowy w czasie wysiłku,2. Należy zadbać o właściwe ubranie i zachować odpowiednie tempo ruchu,3. Rozpoczynać aktywność po 1-2 godzinach po jedzeniu, nie pić alkoholu ani innych pobudzających napojów,4. Dostosować wysiłek do warunków pogodowych i temperatury lub zrezygnować z niego, kiedy jest wietrznie, parno czy burzowo.5. Dobrze jest ćwiczyć w grupie, ale należy być świadomym swoich możliwości.6. Niepokojące objawy złej tolerancji wysiłku: silne zmęczenie, duszność, nudności, zawroty głowy, dyskomfort lub ból mogą być objawem przetrenowania i wymagają konsultacji z lekarzem.7. Po infekcji lub przeziębieniu należy odczekać kilka dni i wrócić do wysiłku o mniejszym niż poprzednio natężeniu.Wiele codziennych czynności wymaga wykonania ruchu z pokonaniem oporu, dlatego w programie przystosowania chorego do warunków życia powinien znaleźć się aerobowy ( tlenowy- dot. długich wysiłków) trening wytrzymałościowy o charakterze interwałowym. Polega on na zwiększaniu zdolności do utrzymywania aktywności fizycznej przez coraz dłuższy okres czasu. Trening marszowy w terenie jest najprostszym przykładem ćwiczeń wytrzymałościowych umożliwiających łatwe dawkowanie obciążeń dostosowanych do indywidualnej tolerancji. Popularną formą takiego wysiłku jest także jazda na ergometrze rowerowym. Szereg publikacji wskazuje wyraźne korzyści z takiej formy treningu w grupie chorych z niewydolnością serca i po transplantacji.W niektórych przypadkach u pacjentów osłabionych i z zanikami mięśniowymi trening wytrzymałościowy powinien być poprzedzony ćwiczeniami oporowymi wzmacniającymi mięśnie. Małe obciążenia można stosować już po kilku tygodniach po operacji, jednak ćwiczenia związane z wywieraniem nacisku na mostek można rozpocząć dopiero po 2-3 miesiącach od zabiegu.Obciążenie układu krążenia wykonywanym przez chorego wysiłkiem fizycznym ocenia się m.in. na podstawie częstotliwości skurczów serca lub subiektywnej oceny odczuwanego zmęczenia spowodowanego wysiłkiem( skala Borga).W przypadku chorych po przeszczepie serca tętno jako jedyne kryterium obciążenia nie może być stosowane, bowiem na skutek odnerwienia częstotliwość skurczów serca narasta wolniej i dłużej utrzymuje się po wysiłku.

  Skala Borga jest prostą oceną ciężkości wykonywanej pracy odczuwanej indywidualnie przez pacjenta, szczególnie pomocna u chorych z zaburzonym chronotropizmem. Łatwość posługiwania się tą skalą polega na możliwości wskazania odczuwanego stopnia zmęczenia na planszy, wymaga jednak umiejętnego określenia intensywności wysiłku od lekkiego do ciężkiego.

  W praktyce stosuje się 15 stopniową skalę oznaczoną od 6-20 lub jej 10 stopniową modyfikację.
  
  
  15 stopniowa skala odczuwanego obciążenia wysiłkiem wg BorgaZmodyfikowana 10 stopniowa skala Borga

  Ze względu na wystepujące we wcześniejszym okresie po transplantacji niewydolność chronotropową w monitorowaniu intensywności wysiłku stosuje się głównie skalę zmęczenia według Borga 11-13 pkt.

  Czas trwania wysiłku powinien być determinowany stopniem wytre­nowania i wytrzymałością mięśni. Im jesteśmy słabsi tym wykonuje­my krótszy wysiłek o małej intensywności, 2-3x dziennie.Zaleca się najpierw wydłużać czas wysiłku, następnie zwiększyć częstotliwość, a na końcu intensywność.Pacjenci po transplantacji wymagają szczególnej rozwagi w podejmowaniu aktywności ruchowej, ponieważ odpowiedź na wysiłek przeszczepionego serca jest trudna do monitorowania.Przez pierwsze 2 miesiące tolerancja wysiłku powinna być ściśle obserwowana pod kątem wczesnego wykrywania odrzucania przeszczepu. Samo chociażby podejrzenie ostrego odrzucania jest bezwzględnym wskazaniem do zaprzestania jakiejkolwiek formy aktywizacji ruchowej. Odrzucanie przeszczepu może sugerować pojawienie się niewyjaśnionej gorączki, względnego niedociśnienia,n asilenia objawów męczliwości czy duszności. Specyficzne problemy chorych po transplantacji serca:Atrofia mięśniowa, utrata masy kostnej związana z długotrwałym unieruchomieniem w oczekiwaniu na przeszczep oraz z immunosupresją.Przyśpieszona akcja serca wysiłku, zbyt niski wzrost ciśnienia tętniczego.Brak odczuwania bólu wieńcowego w przypadku w spoczynku, nieadekwatny do częstotliwości skurczów serca i niedokrwieniaWiększe ryzyko wystąpienia arytmii związane z odnerwieniem serca, brakiem wpływu nerwu błędnego i zaburzeniami w zakresie funkcji układu adrenergicznego.Większe ryzyko infekcji związane z koniecznością leczenia immunosupresyjnego.Ogólne poradyŚwiadomość zakazów i nakazów będzie mniej dokuczliwa, jeśli potrafimy na powrót znaleźć radość z nowej szansy normalnego rycia.Nawykiem powinny się stać piesze wędrówki, jazda na rowerze, pływanie. Przy dobrej wydolności można spróbować takich sportów jak tenis czy jogging (bieganie spokojnym krokiem). Unikać natomiast należy krótkotrwałych, ale intensywnych wysiłków (sporty siłowe, biegi sprinterskie oraz dźwigania ciężarów powyżej 10 kg).

  Jazda samochodem

  Niewskazane jest prowadzenie pojazdów w okresie pierwszych 4. tygodni po transplantacji. Pasy bezpieczeństwa można zapinać podczas jazdy samochodem nawet, jeśli są niewygodne.Długie prowadzenie samochodu jest obciążeniem dla układu krążenia, dlatego powinno się robić częste przerwy dla odpoczynku i dzielić trasę z innym kierowcą.

   

   

  
  

  stopień	wysiłek
  6, 7, 8	minimalny
  9, 10	bardzo lekki
  11, 12	lekki
  13, 14	umiarkowany
  15, 16	ciężki
  17, 18	bardzo ciężki
  19, 20	maksymalny

  Aktywność seksualna
  
  

  stopień	wysiłek
  0	nieodczuwalny
  0, 5	bardzo, bardzo mały
  1	bardzo mały
  2	mały
  3	średni stopień
  4	dość duży
  5, 6	duża
  7, 8, 9	bardzo duża
  10	bardzo, bardzo duża
  + 10	maksymalny

  
  

  Przeszczep serca nie oznacza końca aktywności seksualnej, wymaga jedynie kilku tygodni wstrzemięźliwości. Z badań, które przeprowadzono wynika, że życie płciowe nie wiąże się z wysiłkiem większym niż większość czynności codziennych np. szybsze wejście na drugie piętro lub przejście 1.5 km po płaskim terenie w 20 minut i może być traktowana jako inna forma wysiłku fizycznego.

  Jednak przygodne stosunki seksualne na ogół narażają serce na większy stres niż związki stałe. Niektóre leki (środki moczopędne, beta - blokery, rzadziej inhibitory ACE, antagoniści wapnia) mogą wpływać na aktywność płciową i spowodować impotencję, ale nie wolno przestać ich przyjmować. Tylko lekarz może zmniejszyć dawki leku by osłabić jego działanie uboczne.

   

  Przytoczę kilka wskazówek jak można zmniejszyć obciążenia serca podczas stosunku;

  Unikać seksu przez 2 godziny po kąpieli lub obfitym posiłku,

  Zadbać o ciepło w sypialni,

  Nie podejmować współżycia po męczącym dniu,

  Przed stosunkiem unikać kofeiny, papierosów i alkoholu,

  Przerzucić aktywność na partnera/partnerkę,

  Spróbować mniej wyczerpującej pozycji.

   

  Leczenie immunosupresyjne może zmieniać skuteczność doustnych leków antykoncepcyjnych, dlatego nie są one wskazane u kobiet po transplantacji serca. O wybór optymalnego sposobu zapobiegania ciąży najlepiej zapytać ginekologa.

  AlkoholSpożywanie alkoholu może wpływać na metabolizm przyjmowanych leków i zmieniać ich działanie. Nadmierne picie napojów alkoholowych prowadzi także do uszkodzenia wątroby, podwyższonego ciśnienia krwi lub nawet uszkodzenia serca.

   

  Picie wina, piwa czy lekkich alkoholi w umiarkowanych ilościach jest dozwolone.Palenie tytoniuSzkodzi zdrowiu. Podnosi ciśnienie krwi i przyśpiesza rytm serca. Przeszczepione serce także wykazuje ogromną podatność na negatywne skutki palenia tytoniu, związane z uszkodzeniem śróbłonka i rozwojem miażdżycy tętnic wieńcowych (waskulopatia).Choroba rozpoczyna się w drobnych naczyniach a jej rozpoznanie jest trudniejsze z uwagi na ubogą symptomatologię.W każdym przypadku dobrze jest uświadomić sobie korzyści z rzucenia nałogu i rozbudować własną motywację.Podróżowanie<Nie ma uzasadnienia bezwzględnego zakazu wyjazdów podróżowania. Należy raczej wybierać krótkotrwałe podróże lotnicze niż wielogodzinną jazdę innym środkiem transportu.Długie loty mogą stwarzać pewne problemy (np. odwodnienie, nadmiemy obrzęk kończyn, zakrzepica żył głębokich) o czym należy pamiętać.W przypadku nadmiernej utraty sodu i wody w gorącym i wilgotnym klimacie może zajść potrzeba zmiany dawki i częstotliwości zażywania leków. Z męczącego zwiedzania miast, częstych zmian miejsca pobytu czy ekstremalnych stref klimatycznych powinno się raczej zrezygnować. Należy pamiętać o zabraniu ze sobą leków.Dłuższe plany wakacyjne czy podróże najlepiej omówić z lekarzem transplantologiem zanim podejmie się ostateczną decyzję.Mamy dziś coraz więcej możliwości pomocy chorym, możemy pomóc im żyć dłużej i czuć się lepiej. Pełna informacja przekazana pacjentowi oraz przestrzeganie przez niego zaleceń są warunkiem powrotu do zdrowia i aktywnego życia.
  mgr Irena Młynarczyk Kierownik Pracowni Rehabilitacji
  Śląskiego Centrum Chorób Serca
  Materjał ukazał się w "Darowane życie" informator dla osóbpo transplantacji i oczekujące na przeszczep serca