Opieka pielęgniarska

W pielęgniarstwie kardiologicznym od kilkunastu lat pojawiła się nowa dziedzina – pielęgniarstwo transplantacyjne. Niestety nie ma jak do tej pory żadnych publikacji z których można by czerpać wiedzę na ten temat. Jest to nowa dziedzina medycyny ale bardzo prężnie się rozwijająca. Pielęgniarki zajmujące się pacjentami po przeszczepie serca mogą liczyć tylko na swoje doświadczenie w pracy ze swoimi podopiecznymi oraz ściśle współpracować z lekarzem, pacjentem i jego rodziną. Muszą być dobrymi obserwatorami oraz ciągle poszerzać swoją wiedzę uczestnicząc w zebraniach i konferencjach transplantacyjnych.

 

Pisząc ten artykuł mam nadzieję że chociaż minimalnie przybliżę ogrom problemów w pielęgnowaniu pacjentów po przeszczepie serca.

 

W zawodzie pracuję od 20 lat z czego 13 lat na oddziale kardiochirurgii a 7 lat w poradni transplantacyjnej. Problemy pielęgnacyjne pacjentów po przeszczepie serca są mi znane od pierwszego udanego przeszczepu w moim ośrodku – Śląskim Centrum Chorób Serca. Chory taki jest bardzo specyficznym pacjentem ponieważ jest związany z ośrodkiem do końca życia, a pielęgnowanie to nie tylko pielęgniarstwo kardiologiczne ale także wszystkie dziedziny pielęgniarstwa od chirurgicznego, neurologicznego, dermatologicznego aż do psychiatrycznego i onkologicznego. Przejmując pacjenta w poradni muszę znać jego przebieg choroby i przebieg pooperacyjny ponieważ jest to ważne w dalszym prowadzeniu pacjenta w okresie poszpitalnym. Kontakt z pacjentem muszę mieć od pierwszych dni po operacji, ponieważ chory musi mnie poznać i nabrać do mnie zaufania, a także ja muszę poznać jego problemy, obawy a także poznać jego rodzinę. Największym utrudnieniem w mojej pracy jest brak wiedzy pacjenta na temat życia po przeszczepie serca. Poddając się zabiegowi transplantacji pacjent jest przekonany że po wykonanym zabiegu i wyzdrowieniu wróci do domu i na tym jego problemy się zakończą. Zderzenie się z rzeczywistością powoduje masę problemów, wzbudza w pacjentach agresję i niechęć do współpracy. Dlatego też jeżeli to jest tylko możliwe nawiązujemy kontakt z potencjalnymi biorcami serca aby im uświadomić czym jest przeszczep serca, a także jak wygląda życie po zabiegu, kontaktujemy również ich z pacjentami którzy już taki zabieg przeszli. Spotkanie z pacjentem który jest już po przeszczepie serca jest najlepszą terapią dla potencjalnego biorcy serca. Widzi on wtedy że, wszystkie cierpienia które będzie musiał przejść opłacą się bo będzie on mógł wrócić do normalnego życie na łonie rodziny, społeczeństwa a nawet wrócić do pracy. Przez cały okres po zabiegu uczy się chorego jak ma się zachować w różnych sytuacjach. Pacjenci po transplantacji żyją pod stałym nadzorem lekarskim i muszą regularnie przyjmować leki (przede wszystkim immunosupresyjne). Muszą także (pomimo uciążliwości) poddawać się kontrolnym biopsjom, które są podstawowymi badaniami stwierdzającymi stan mięśnia sercowego i dzięki którym rozpoznać można wczesne objawy odrzutu. Chcę tutaj przedstawić jakie problemy mogą spotkać chorego w okresie pooperacyjnym i jak są przedstawione pacjentowi. Będę się tutaj wyrażać w taki sposób jak to jest przekazywane choremu.

 

W czasie powrotu do zdrowia mogą wystąpić liczne problemy, które można pokonać stosując się do niżej wymienionych porad:

 

Ból rany pooperacyjnej – poproś o środki przeciwbólowe, które są podawane na prośbę pacjenta.

 

Stabilizacja mostka – przytrzymuj klatkę piersiową specjalną ramką lub rękami.

 

Trudności w oddychaniu – jak najczęściej dmuchaj w butelkę i poddawaj się oklepywaniu. Proś o wywietrzenie sali.

 

Obrzęki kończyn – ściśle przestrzegaj ilości wypijanych płynów, podawaj ściśle dane do bilansu płynów i codziennie się waż. Jeżeli masz trudności z oddawaniem moczu – nie zwlekaj!!! Zgłoś to jak najszybciej pielęgniarce lub lekarzowi.

 

Zaburzenia układu krążenia – zgłaszaj lekarzowi lub pielęgniarce wszystkie niepokojące objawy, takie jak: zawroty głowy, kołatanie serca, nagłe osłabienie. W tym przypadku będziesz podlegał:

 

- kontroli ekg przynajmniej 2x w tygodniu

 

- kontroli ciśnienia krwi i tętna nawet 6x na dobę

 

Brak apetytu – spożywaj posiłki wysokokaloryczne, wysokobiałkowe oraz bogate w witaminy (szybciej goją się rany pooperacyjne):

 

- spożywaj posiłki w mniejszych ilościach, ale częściej

 

- możesz jeść wszystkie owoce i warzywa – jedynym zakazanym owocem jest grejpfrut i

 

jego przetwory, ponieważ podnoszą poziom leków immunosupresyjnych we krwi.

 

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej (cukrzyca):

 

- stosuj dietę p/cukrzycową

 

- często kontroluj poziom cukru we krwi

 

- przyjmuj insulinę zgodnie z zaleceniami lekarskimi

 

Grzybica jamy ustnej – (jako uboczny efekt działania leków immunosupresyjnych):

 

- dbaj o czystości jamy ustnej – myj zęby po każdym posiłku i płucz usta nystatyną.

 

Pamiętaj!!! Szczotkuj zęby i dziąsła kilka razy dziennie

 

- lekarz i pielęgniarka będą kontrolować twoją jamę ustną kilka razy dziennie

 

- w razie potrzeby będzie pobrany wymaz z jamy ust. i zostanie włączone dodatkowe

 

leczenie

 

Ścisłe zastosowanie się do tych zaleceń pomoże Ci uniknąć bardzo bolesnego doświadczenia jakim jest grzybica jamy ustnej.

 

Drżenie rąk, nadmierny porost włosów oraz przerost dziąseł:

 

- objawy te są skutkami ubocznymi Cyklosporyny lub Prografu przy czym z pewnością

 

zmniejszy się ich natężenie lub też w ogóle zanikną po ustabilizowaniu się poziomu

 

tych leków w Twojej krwi.

 

Zmiany na skórze – są wynikiem przyjmowania sterydów (Encortonu lub Solu Medrolu). Koniecznie utrzymuj swoje ciało w idealnej czystości.

 

Kąp się 2 razy dziennie!!!

 

W razie potrzeby przemywaj zmiany na skórze spirytusem 70%. Pamiętaj, że Twój organizm ma obniżony poziom odporności i tylko dzięki rygorystycznemu przestrzeganiu zasad higieny możesz uniknąć infekcji, stanowiącej dla Ciebie poważne zagrożenie.

 

Zaburzenia emocjonalne – przejście związane z operacją i okresem rekonwalescencji są dla organizmu olbrzymim szokiem, którego efektem mogą być zaburzenia emocjonalne – od apatii do euforii. Musisz zdawać sobie sprawę z tego, że Twój stan psychiczny jest przejściowo wytrącony z normalnego rytmu a Twoje reakcje nie zawsze są takie, jakie byłyby przed operacją. Jeżeli nurtują Cię problemy czy wątpliwości – porozmawiaj z lekarzem lub pielęgniarką. Z pewnością uzyskasz odpowiedź na interesujące Cię pytania. Nie zamykaj się w sobie – nie mów, że wszystko jest w porządku, jeżeli czujesz inaczej.

 

Staraj się przetrzymać trudny okres pobytu w szpitalu, bo wcześniejsze wyjście zawsze kończy się szybkim powrotem na dłuższe leczenie (z dodatkowymi powikłaniami).

 

 

Biopsja mięśnia sercowego – jest to pobranie wycinka serca przez żyłę szyjną lub udową i histopatologiczna ocena próbki pod kątem objawów wskazujących na ewentualne odrzucenie przeszczepionego serca.

 

Jeżeli zostanie u Ciebie stwierdzony odrzut, to otrzymasz leki, które go zwalczą (Solu Medrolu lub ATG, zwiększone dawki Encortonu). Leki te zmniejszą odporność, wobec czego konieczne jest ograniczenie kontaktów z innymi ludźmi (nie wolno wychodzić poza obręb szpitala).

 

Okresy wykonywania biopsji mięśnia sercowego.

 

W 1-szym miesiącu po przeszczepie – co tydzień

 

W 2-gim miesiącu po przeszczepie – co 2 tygodnie

 

W 3-cim miesiącu po przeszczepie – 1 raz w miesiącu

 

Od 4-tego miesiąca po przeszczepie do 1 roku – co 3 miesiące

 

Po 1 roku – co 6 miesięcy

 

Po 2 latach – 1 raz w roku (kontrola w poradni transplantacyjnej co ½ roku)

 

Po stwierdzeniu odrzutu – kontrolna biopsja po upływie 7 do 9 dni.

 

 

 

Wyniki biopsji:

 

0, 1a, 1b, 2 – nie ma odrzutu,

 

3a, 3b, 4 – wystąpił odrzut – konieczne jest włączenie leczenia.

 

 

 

postępowania po okresie szpitalnym.

 

W pierwszych trzech miesiącach ogranicz wizyty odwiedzających Cię gości. Zachowuj się normalnie, ale pamiętaj, że jesteś szczególnie narażony na infekcję.

 

Seks – tak, ale do zagojenia mostka (około 6 miesięcy) – bierny.

 

Papierosy – jeżeli chcesz cieszyć się długim zdrowiem i życiem – ZAPOMNIJ!!!

 

Alkohol – tak jak w przypadku papierosów – ZAPOMNIJ!!!

 

Praca – po upływie 1-go roku możesz wrócić do pracy. Poprawi to Twoje samopoczucie i zaczniesz się czuć potrzebny.

 

Aktywność fizyczna – jak najbardziej wskazana (jazda na rowerze, długie spacery praca na działce). Wielu pacjentów po transplantacji serca uprawia amatorsko różne rodzaje sportów: narciarstwo, wspinaczki górskie, jazdę konną, żeglarstwo, pływanie. Aktywność fizyczna pomoże Ci utrzymać kondycję fizyczną oraz uniknąć nadwagi.

 

Posiłki – stosuj ścisłą dietę o niskiej zawartości tłuszczu. Jeżeli masz cukrzycę – ściśle stosuj się do zalecenia lekarza diabetyka i bądź pod jego kontrolą.

 

Leki – ściśle stosuj się do zaleceń lekarza. Pamiętaj o systematycznym zażywaniu leków immunosupresyjnych (Cyklosporyna, Prograf, CellCept, Rapamune) o godz. 8:00 i 20:00. Jeżeli zaobserwujesz u siebie jakieś niepokojące objawy związane z przyjmowaniem leków, to zwróć uwagę na to jaki to lek i skonsultuj się z Poradnią Transplantacyjną.

 

 

Samokontrola:

 

Utrzymywanie wagi ciała – waż się codziennie i staraj się nie przybierać na wadze. Zwiększona waga jest twoim wrogiem

 

Ciśnienie krwi i częstość tętna – kontroluj 2x dziennie. Stwierdzone nieprawidłowości zgłoś w czasie najbliższej wizyty w Poradni Transplantacyjnej.

 

Objawy chorobowe – takie jak gorączka, katar, kaszel, osłabienie. Jeżeli wystąpią u Ciebie – zgłoś się do lekarza 1-go kontaktu. Jeżeli jesteś zaniepokojony swoim stanem zdrowia – zawsze możesz się zgłosić do Poradni Transplantacyjnej.

 

Stomatolog (usuwanie zębów) – nie ma przeciwwskazań do stosowania środków znieczulających, ale zgłoś stomatologowi konieczność osłonowego włączenia antybiotyku (np.: Augmentinu).

 

 

Pokazałam tutaj że pacjent nie jest pozostawiony samemu sobie, że jest przygotowywany do powrotu do domu. Nie jest to jednak wystarczające, ponieważ chory po powrocie do domu zostaje sam ze swoimi problemami, czuje się zagrożony nie wie na kogo może liczyć, wsłuchuje się w siebie i niejednokrotnie czuje się źle, zgłasza niepokojące objawy chorobowe kojarzące się mu z odrzucaniem. Nie lekceważymy zgłaszanych przez chorego objawów chorobowych i zapraszamy Go do naszego ośrodka na kontrolne badania. W większości przypadków jest to fałszywy alarm a sam przyjazd powoduje poprawę zdrowia chorego, ponieważ czuje się On u nas bezpiecznie. Ważne jest aby chory miał do nas zaufanie, żeby wiedział że nie jest sam i w każdej chwili może się z nami skontaktować, uzyskać poradę a chociażby tylko porozmawiać. Są pacjenci którzy po wyjściu ze szpitala dzwonią kilka razy w tygodniu tylko po to aby się upewnić że wszystko zrobili dobrze, że ich ciśnienie i tętno są prawidłowe i że dobrze zażywają leki. Należy wtedy wykazać ogromne zrozumienie, cierpliwość i kompetencje. Nie obawiam się powiedzieć że czegoś nie wiem i że skonsultuję się z lekarzem i wtedy dam im odpowiedź. Ważne jest to aby nie czuli się opuszczeni a na pytania uzyskiwali rzetelne odpowiedzi w możliwie jak najkrótszym czasie.

 

Najbardziej niepokoi mnie to że, chociaż byśmy nie wiem jak się starali to nie jesteśmy w stanie pomóc wszystkim naszym podopiecznym w różnych innych sytuacjach. Przecież pacjent po przeszczepie serca choruje na różne inne choroby jak każdy z nas. I tu się zaczyna dramat chorego kiedy zgłosi się do innego lekarza zaczynając od lekarza pierwszego kontaktu, pielęgniarki w innej jednostce służbie zdrowia a także rehabilitanta. Kiedy tylko się dowiedzą że chory jest po przeszczepie serca to od razu wysyłają go do nas mówiąc wprost że nie wiedzą jak go leczyć, jakie leki przepisać, czy można go poddać np. masażom na kręgosłup, jak się nimi opiekować. Pacjent wtedy nie wie do kogo się zwrócić o pomoc i zgłasza się wtedy do nas utożsamiając wszystkie inne objawy chorobowe z odrzucaniem przeszczepionego serca. Nie jest wtedy ważne czy jest to biegunka, ból kończyn dolnych, przeziębienie czy ból głowy. Należy wtedy wykazać dużo taktu i zrozumienia przekonując jednocześnie że nie jest to powiązane z sercem ale są to np. objawy neurologiczne i musi się zgłosić do neurologa. Nie dziwię się moim pacjentom bo jak Oni sami to określają są traktowani w innych szpitalach i ośrodkach zdrowia jak „UFO”. Nie chcę tu nikogo obrażać tym bardziej iż widzę że, ta sytuacja zaczyna się powoli poprawiać. Coraz częściej odbieram telefony od lekarzy, pielęgniarek i rehabilitantów do których trafił nasz pacjent z prośbą o konsultację i wskazówki jak postępować z chorym po przeszczepie serca.

 

Najczęściej zadawane pytania to:<

 

 

 

Jaki powinien być rytm przeszczepionego serca:>

 

Odnerwienie serca – przewaga układu współczulnego – skłonność do tachykardii,

 

objawy kliniczne bradykardii możliwe już przy HR < 80/min.

 

Rytm najczęściej zatokowy, ale zał. P często niewidoczne w EKG, czasem widoczne zał. P „starych” przedsionków.

 

Zasadność stosowania beta-blokerów, nawet przy HR > 120/min kontrowersyjna.

 

Wniosek – akcja serca przeszczepionego > 80 u / min.

 

 

 

Co wynika z faktu zastosowania terapii immunosupresyjnej?

 

1. Choroby nowotworowe

 

<2. Objawy toksyczności leków immunosupresyjnych

 

3. Odrzucanie w przypadku niedostatecznej immunosupresji

 

 

4. Infekcje

 

 

Jakie są objawy uboczne po Cyklosporynie (CSA) i Prografie (FK506):

 

CSA FK506

 

Upośledzenie funkcji nerek Upośledzenie funkcji nerek

 

Nadciśnienie tętnicze Działanie diabetogenne

 

Obniżenie progu drgawkowego Działanie neurotoksyczne

 

Drżenie rąk Łysienie

 

Nadmierne owłosienie

 

Przerost dziąseł

 

Hypercholesterolemia

 

 

 

Cyklosporyna i Prograf są lekami silnie nefrotoksycznymi, zwłaszcza u osób odwodnionych. U pacjentów należy utrwalać nawyk regularnego przyjmowania dużej ilości płynów celem wymuszenia diurezy. Obowiązkiem każdego chorego po przeszczepie serca jest przyjmowanie 2000 ml. Płynów na dobę a w czasie upałów nawet więcej.

 

 

 

Jakie występują iInterakcje lekowe cyklosporyny-A prografu i rapamycyny

 

Podnoszą poziom: Obniżają poziom:

 

ketokonazol rifampicyna i izoniazyd

 

itrakonazol

 

diltiazem biseptol

 

werapamil karbamazepina

 

 

allopurinol fenytoina

 

 

amiodaron fenobarbital

 

 

erytromycyna

 

ciprofloksacyna

 

 

estrogeny

 

progestageny

 

 

 

Jak postępować w przypadku Infekcji bakteryjnych:

 

• antybiotykoterapia celowana - z wyjątkiem wskazań nagłych

   

   

 

 

 

 

 

wielokrotne pobrania materiału do badania bakteriologicznego

 

 

 

• profilaktyczna antybiotykoterapia: zabiegi, biopsje, koronarografie, głęboki dostęp naczyniowy, zabiegi stomatologiczne itp.

   

   

   

  Jakie są późne powikłania po OHT

   

  1. Choroba tętnic wieńcowych przeszczepionego serca:

   

  – zmiany miażdżycowe

   

  – waskulopatia przeszczepionego serca

   

  2. Choroby nowotworowe:

   

  – najczęstsza lokalizacja: skóra, płuca, prostata

   

  3. Nadciśnienie tętnicze

   

  4. Przewlekła niewydolność nerek

   

  5. Upośledzenie funkcji wątroby

   

  6. Cukrzyca

   

  7. Dyslipidemie

   

   

  8. Powikłania naczyniowe

   

  9. Miażdżyca tt. obwodowych

   

  10. Upośledzenie krążenia żylnego w kończynach dolnych

   

  11. Udar niedokrwienny mózgu

   

  
  

   

  Pomimo tych wszystkich nakazów i zakazów pacjent dostosowując się do nich może normalnie żyć i cieszyć się z uroków życia. Mam tego dowód mając z nimi stały kontakt. Informują mnie o wszystkich osiągnięciach w życiu prywatnym i zawodowym. Widzę co potrafią i jak cieszą się życiem chodząc z nimi po górach na różnych wycieczkach i turnusach rehabilitacyjnych. Obserwuję jak zawiązują się między nimi przyjaźnie i jak przeżywają niepowodzenie swojego współtowarzysza. Jak wymieniają się doświadczeniami i jak pomagają sobie nawzajem w różnych sytuacjach. Najbardziej jednak lubię jak zwraca się do mnie pacjent słowa „ siostro dzisiaj pierwszy raz wszedłem na drugie piętro o własnych siłach i nie dostałem zadyszki”. Czego sobie i Wam wszystkim życzę.

   

  Iwona Trzcińska

   

  Pielęgniarka koordynująca

   

  Poradnia transplantacyjna

  Śląskie Centrum Chorób Serca