Problemy stymulacji czasowej
Przeszczepione serce jest całkowicie odnerwione. Przerwanie anatomicznej ciągłości
nerwowych włókien sympatycznych i parasympatycznych wyłącza nerwową regulację
jego częstości, a wysiłkowe przyspieszenie częstości sterowane jest głównie
wydzielaniem amin katecholowych . Maksymalne przyspieszenie przeszczepionego
serca może wynosić jedynie 118-125/min + 21/min .
Z patofizjologicznego punktu widzenia, u większości chorych z przeszczepionym
sercem występuje niewydolność chronotropowa określana jako niemożność osiągnięcia
60-procentowego lub 75-procentowego maksymalnego przyspieszenia częstości akcji
serca z uwzględnieniem wieku i płci . Odrębne zagadnienia, niemające już
związku z odnerwieniem serca, stanowią: niewydolność automatyzmu węzła zatokowego
lub znacznie (co najmniej 10-krotnie) rzadziej występujące - zaburzenia przewodzenia
przedsionkowo-komorowego . Potransplantacyjna niewydolność węzła
zatokowego niesie z sobą dwa poważne problemy:
ryzyko nagłego zgonu w mechanizmie asystolii spowodowane pogłębiającą się
bradykardią; potransplantacyjnej niewydolności węzła zatokowego często
towarzyszy całkowita niewydolność wszystkich potencjalnych rytmów
zastępczych ,
wtórne następstwa hemodynamiczne, opóźniające i ograniczające wczesną i
dalszą rehabilitację sprawiają, Ŝe poprawa hemodynamiczna jest mniejsza od
spodziewanej.
Z metaanalizy dokonanej przez Ellenbogena [31] wynika, że potransplantacyjna
niewydolność węzła zatokowego u chorych po przeszczepie serca wyraźnie dominuje
nad blokami p-k jako przyczyna implantacji stymulatora i jest oceniana na 90% vs 10%
lub 95% vs 5%. Częstość występowania zaburzeń przewodzenia p-k w okresie około- i
pooperacyjnym wynosi 7-14%. Najczęściej są to bloki proksymalne i mają charakter
przemijający; natomiast bloki dystalne, utrwalone lub nawracające, wymagają implantacji
układu stymulującego [31].
Częstość implantacji stymulatora u chorych po przeszczepie serca wynosi 6-23% i
dochodzi do niej najczęściej w 3-6 tygodni po transplantacji.
Wskazania do leczenia stymulacją stałą u osób po transplantacji serca nie odbiegają
zasadniczo od ogólnie przyjętych. Na decyzję o zastosowaniu tej metody leczenia mają
wpływ specyficzne cechy tej grupy pacjentów:
potencjalna odwracalność potransplantacyjnej niewydolności węzła zatokowego
(możliwość ustąpienia nawet po kilku miesiącach),
prawie zawsze współistniejąca z nią niewydolność chronotropowa,
potencjalna niewydolność zastępczych rytmów kardiotopowych,
niewydolność węzła zatokowego ma wielokrotnie cięższy przebieg niż u osób z
sercem prawidłowo unerwionym (brak szybkiej kompensacji inotropowej), czemu
towarzyszy upośledzenie hemodynamiki i wiąże się to z:
przedłużeniem leczenia szpitalnego i opóźnieniem rehabilitacji.
Dobór optymalnej metody stałej stymulacji przeszczepionego serca
Ze względu na częste występowania niewydolności chronotropowej i rzadkie
współistnienie zaburzeń przewodzenia p-k za podstawową metodę stałej stymulacji
serca uważa się stymulację przedsionkową z modulowaną częstością impulsów .
Implantacja elektrody przedsionkowej w przeszczepionym sercu ze względu na
zmienione warunki anatomiczne jest trudniejsza, częściej też dochodzi do jej dyslokacji,
dlatego zaleca się stosowanie elektrod o aktywnej fiksacji .
Stymulacja AAIR
Zapewnia synchroniczną pracę przedsionków i komór przeszczepionego serca oraz
dostosowanie częstości rytmu do wysiłkowego zapotrzebowania tlenowego ustroju .
Zaletą tego typu stymulacji jest brak elektrody w prawej komorze, do której uszkodzenia
bądź dyslokacji może dojść podczas częstych biopsji serca . Posiada ona jednak trzy
niedogodności: nie pozwala na wykorzystanie naturalnego biosensora, jakim jest węzeł
zatokowy biorcy, nie zapewnia synchronicznej czynności przedsionków dawcy i biorcy
(co może mieć znaczenie podczas wysiłku) oraz nie zabezpiecza przed następstwami
zaburzeń przewodzenia p-k, które potencjalnie mogą wystąpić w przyszłości .
Stymulacja DDDR
Posiada wszelkie zalety stymulacji AAIR, a ponadto zapobiega następstwom
zaburzeń przewodzenia p-k w wypadku ich wystąpienia. Pozostają natomiast
potencjalne problemy związane z elektrodą komorową. Obie metody (AAIR i
DDDR) nie wykorzystują naturalnego biosensora, jakim jest węzeł zatokowy biorcy
. Stymulacja DDDR, jak każdy typ stymulacji, w którym komory stymulowane są z
okolicy tzw. koniuszka prawej komory, poprzez asynchronię pobudzenia zaburza w
pewnym stopniu mechanikę skurczu serca, a dodatkowo obciążona jest możliwością
wystąpienia wszelkich odmian częstoskurczu stymulatorowego .
Stymulacje synchronizujące funkcję przedsionków biorcy i dawcy
Są to najciekawsze, niestandardowe i nadal rzadko stosowane odmiany stymulacji,
znajdujące zastosowanie tylko u osób z przeszczepionym sercem. Istotą ich jest
synchronizacja funkcji przedsionków biorcy i dawcy dzięki dwóm elektrodom
implantowanym do prawych przedsionków biorcy i dawcy. Obie elektrody można
połączyć ze stymulatorem jedno- lub dwujamowym.
Stymulacja AAT. Obie elektrody przedsionkowe połączone są łącznikiem "Y" ze
stymulatorem jednojamowym pracującym w trybie synchronizacji (SST, czyli tu AAT).
Rytm przedsionków biorcy, szybszy podczas wysiłku, wyzwala (trigeruje) impulsy
stymulatora, które zostają przesłane elektrodami do obu przedsionków. Stymulacja ta
zapewnia idealną synchronię pracy własnych i przeszczepionych przedsionków oraz
umożliwia wykorzystanie najlepszego biosensora, jakim jest zdrowy i prawidłowo
unerwiony węzeł zatokowy serca biorcy . W wypadku wystąpienia migotania
przedsionków w przedsionkach biorcy - można przeprogramować stymulator do trybu
AAIR. Wady i zalety tego typu stymulacji są podobne do stymulacji AAIR.
Dwuprzedsionkowa stymulacja DDD. Elektrody przedsionkowe połączone są z typowym
stymulatorem dwujamowym (DDD), przy czym w przedsionkowe wejście stymulatora
podłączona jest elektroda umieszczona w przedsionku biorcy; stymulator programuje się
do trybu VDD z najkrótszym jak to tylko możliwe czasem opóźnienia A-V. Naturalny,
prawidłowy rytm przedsionków biorcy steruje częstością stymulacji przedsionków
przeszczepionego serca, choć z niewielkim i nieistotnym hemodynamicznie
opóźnieniem. W tej odmianie stymulacji synchronizującej łatwe jest programowanie
czułości, a w razie wystąpienia migotania przedsionków biorcy tryb VVIR pozwala na
dalsze prowadzenie stymulacji fizjologicznej. Wady i zalety - jak w stymulacji
poprzedniego rodzaju.
Uniwersalny model stymulacji chorego po ortotopowym przeszczepieniu serca .
Polega on na implantacji dwu elektrod jednobiegunowych (o aktywnej fiksacji) do
przedsionków biorcy i dawcy, połączonych łącznikiem "Y" z dwubiegunowym
przedsionkowym wejściem stymulatora dwujamowego; jedna elektroda komorowa
połączona jest z wejściem komorowym. Kanał przedsionkowy stymulatora pracuje w
trybie wyzwalania (trigerowanie), zapewniając synchroniczną pracę przedsionków
sterowaną prawidłowym rytmem węzła zatokowego biorcy. Kanał komorowy stymulatora
dwujamowego i elektroda komorowa zabezpieczają również możliwość stymulacji
komorowej w wypadku wystąpienia zaburzeń przewodzenia przedsionkowokomorowego.
Źródło informacji-Folia Cardiologica Excerpta/tom 3 nr 3 - 1996