Serce kobiety
artykuł lek. med. Barbary Zalewskiej
Oczywiste są różnice budowy narządów płciowych i związanych z nimi hormonów. Czy jednak inne narządy wewnętrzne też mają płeć, czy są płciowo "obojętne"? Czy np. serce kobiety różni się od serca mężczyzny, a jeśli tak, to dlaczego?
Wiadomo, że różnice fizjologiczne między organizmem kobiety i mężczyzny wynikają z ich różnych ról w procesie prokreacji.
Serce kobiety jest mniejsze niż serce mężczyzny, bo inna jest jej budowa ciała. Kobiety są na ogół drobniejsze, lżejsze, mają mniejszą masę mięśniową. Nie jest potrzebna tak duża jak u mężczyzn pojemność serca, by zapewnić odpowiednią dostawę krwi do wszystkich narządów. Ale budowa anatomiczna serca kobiety i mężczyzny jest identyczna.
Wprawdzie naczynia wieńcowe doprowadzające krew do mięśnia sercowego są nieco węższe, ale to wynika z mniejszych jego rozmiarów. Tak samo wyglądają zastawki w sercu kobiety i mężczyzny, choć u kobiet trzy razy 
częściej stwierdza się anomalię polegającą na wypadaniu płatka (tzw. prolaps mitralny).
Jeśli więc serce jest zbudowane tak samo, dlaczego mówi się często o różnicach w funkcjonowaniu? Dlaczego mężczyzna jest bardziej zagrożony chorobą wieńcową i zawałem? Dlaczego kobiety są uważane za lepszych dawców serca do przeszczepów?
Dzieje się tak dlatego, że natura chroni serce i cały układ krążenia kobiety w okresie rozrodczym. Dba o to, żeby sprostało trudom ciąży i porodu, umożliwiło przyjście na świat zdrowego potomstwa. A potem, kiedy kobieta staje się fizjologicznie niezdolna do macierzyństwa, przestaje je chronić.
Ciąża i poród
Kulminacyjnym punktem był wybór królowej i króla Okres ciąży i porodu, dla których natura dba o serce dojrzałej kobiety, to okres najcięższej jego pracy. Serce mężczyzny nie jest poddawane takim próbom.
W związku z koniecznością zapewnienia dostawy tlenu i substancji odżywczych nie tylko organizmowi kobiety, ale i rozwijającemu się płodowi, wobec ogromnego przepływu krwi przez łożysko, zależnego od pracy serca matki, jest ono w tym czasie niezwykle obciążone.
Sam poród jest też trudny dla serca, bowiem każdy skurcz macicy, wyciskając krew z jej mięśnia, zwiększa ilość powracającej krwi do serca i zmusza je do zwiększenia pracy (ściślej mówiąc - rzutu minutowego) o dalsze 20%. Utrata krwi w czasie porodu (nagłe zmniejszenie powrotu krwi do serca) to znowu konieczność jego szybkiej adaptacji umożliwiającej bezawaryjne funkcjonowanie organizmu.
Powie ktoś, że to przecież fizjologia. Kobieta tak jest skonstruowana, że jej serce może sprostać tym zadaniom. To prawda. A jednak zdarza się, na szczęście nieczęsto, że serce sobie nie radzi. Z niewyjaśnionych przyczyn u niektórych kobiet w ostatnich miesiącach ciąży lub w ciągu pierwszych sześciu miesięcy po rozwiązaniu rozwija się niewydolność serca. Stan ten określa się jako kardiomiopatię ciężarnych. Choroba ma ciężki przebieg i w około 50% przypadków kończy się zgonem. Pozostałe kobiety powracają do zdrowia, ale są zagrożone tą samą patologią w czasie następnych ciąż. Niektóre z nich nie powinny więcej zachodzić w ciążę.
Tak więc przekazywanie życia jest obciążone pewnym ryzykiem i - mimo rozwoju medycyny - serce kobiety ciężarnej jest zagrożone.
Późniejsza miażdżyca
Kobiety są przez naturę chronione przed jedną z najgroźniejszych nabytych chorób serca - miażdżycą tętnic wieńcowych. Wiemy, że mężczyźni są zagrożeni już w 4.-5. dekadzie życia, szczególnie ci obarczeni różnymi czynnikami ryzyka (papierosy, podwyższony poziom cholesterolu lub triglicerydów, nadciśnienie, otyłość, stresy).
Kobiety miesiączkujące, mające prawidłowo funkcjonujące jajniki, czyli również odpowiednio wysoki poziom estrogenów i progesteronu w organizmie, są w znacznie mniejszym stopniu narażone na ryzyko choroby wieńcowej. Zdarzają się wyjątki, np. wśród palących znaczne ilości papierosów, obciążonych rodzinną hipercholesterolemią czy wadą serca predysponującą do niedokrwienia mięśnia serca. Do zawału może doprowadzić infekcja (dotyczy to także mężczyzn), zatrucie (np. tlenkiem węgla, kokainą). Jednak zdrowa kobieta do okresu menopauzy ma na ogół zapewnioną ochronę przed miażdżycą.
I rzeczywiście, statystyki medyczne wskazują, że kobiety rzadziej niż mężczyźni zapadają na chorobę wieńcową czy zawał serca. Różnica ta jest najwyraźniejsza w grupie osób w wieku 35-44 lat.
Jednak ta biologiczna ochrona kobiety stopniowo zanika po menopauzie. Obniżenie poziomu hormonów - estrogenów i progesteronu - prowadzi do niekorzystnych przesunięć w lipidach osocza. Zmniejsza się poziom cholesterolu związanego z lipoproteinami wysokiej gęstości (HDL), czyli tzw. dobrego, a wzrasta poziom frakcji związanej z lipoproteinami niskiej gęstości (LDL), czyli "złego cholesterolu", co zwiększa zagrożenie miażdżycą.
Panie po menopauzie dziwią się, że badania cholesterolu we krwi są co roku gorsze mimo przestrzegania reżimu dietetycznego. Niestety, dieta zwykle nie wystarcza, gdy prawidłowy metabolizm lipidów został zaburzony wskutek niedoboru estrogenów. Najlepszym - według obecnego stanu wiedzy medycznej - sposobem profilaktyki powikłań naczyniowych okresu klimakterium jest hormonalne leczenie zastępcze. Im szybciej zostanie zastosowane, tym skuteczniejsza będzie ochrona serca i naczyń przed niekorzystnymi zmianami miażdżycowymi.
Rzadziej nadciśnienie
Schorzenie układu sercowo - naczyniowego, które rzadziej występuje u młodych kobiet niż u mężczyzn, to nadciśnienie tętnicze. Tłumaczy się to częściowo comiesięczną utratą pewnej ilości krwi. Obniżenie, nawet przejściowe, objętości krwi krążącej ma sprzyjać utrzymywaniu się prawidłowego ciśnienia tętniczego.
U kobiet rzadziej niż u mężczyzn zdarzają się zgony z powodu powikłań sercowo-naczyniowych. Kiedy kobieta ma zmiany miażdżycowe w tętnicach wieńcowych (czynniki ryzyka są takie same dla obu płci, a więc papierosy, wysoki cholesterol i nadciśnienie tętnicze), leczenie wieńcówki jest podobne jak u mężczyzny.
Jednak operacje na naczyniach wieńcowych są - według statystyk amerykańskich - obciążone większym ryzykiem u kobiet niż u mężczyzn. Szczególnie wysoka śmiertelność występuje wśród starszych kobiet. Po kilku latach nawrót objawów choroby wieńcowej dotyczy częściej kobiet niż mężczyzn.
Fakty te tłumaczy się mniejszą średnicą tętnic wieńcowych u kobiet, a więc większymi trudnościami technicznymi w czasie operacji i większą podatnością na ponowne zwężenie pomostów lub innych - wcześniej nie zajętych - tętnic.
Trudności z diagnozą
Diagnostyka choroby wieńcowej u kobiet sprawia wiele kłopotów. Zdarza się, że ani pacjentka, ani lekarz nie mają pewności, jaki jest stan serca, dopóki problemu nie rozstrzygnie koronarografia (prześwietlenie tętnic po podaniu kontrastu). Dlaczego tak się dzieje? Lekarze są przekonani, że u kobiet, które miesiączkują oraz nie mają czynników ryzyka choroby wieńcowej, nie powinny występować zmiany miażdżycowe w tętnicach wieńcowych.
Jeśli podczas wizyty u lekarza kobieta skarży się na bóle w klatce piersiowej, jest kierowana na badania, m.in. na EKG. Ponieważ spoczynkowy elektrokardiogram nie rozstrzyga problemu, lekarz zaleca przeprowadzenie testu wysiłkowego. Zapis uzyskany w czasie wysiłku fizycznego często potwierdza rozpoznanie choroby wieńcowej. Próba wysiłkowa wypada dodatnio, tzn. ujawniają się cechy niedokrwienia mięśnia serca. Wobec tego wykonuje się badanie koronarograficzne, aby można było podjąć decyzję o metodzie leczenia. Okazuje się wówczas, że tętnice wieńcowe są prawidłowe.
Podczas testu wysiłkowego zmiany w EKG, wskazujące na cechy niedokrwienia, często nie wynikają z rzeczywistego niedokrwienia serca. Wynik testu jest fałszywie dodatni. Częściowo wynika to z tego, że kobiety w młodym i średnim wieku są mniej podatne na rozwój znacznych zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych (duże zwężenie tętnicy wyraźniej zmienia EKG).
Organizm kobiety reaguje inaczej na wysiłek fizyczny niż organizm mężczyzny. Obserwuje się u niej wówczas większy wyrzut katecholamin, czyli hormonów rdzenia nadnerczy biorących udział w reakcjach stresowych i przystosowaniu organizmu do obciążeń, w tym - wysiłku fizycznego. Sprzyjają one skurczowi tętnic wieńcowych, co powoduje zmiany w EKG, mimo że naczynia wieńcowe nie są zwężone przez blaszki miażdżycowe.
Fałszywie dodatni test wysiłkowy zdarza się też u osób z wypadaniem płatka zastawki mitralnej, które częściej występuje u kobiet. Może też być skutkiem zaburzeń gospodarki wodno - elektrolitowej organizmu, zależnej u kobiet od faz cyklu miesięcznego. Serce kobiety bywa więc często niedostępne dla wiarygodnej diagnostyki.
Pomóż swojemu sercu
Kobiety powinny pomóc łaskawej dla nich naturze utrzymać swoje serce w dobrym zdrowiu. Wystarczy tak niewiele: nie palić, zmierzyć sobie chociaż raz na pół roku ciśnienie i raz na rok sprawdzić cholesterol, nie tyć (rozsądna dieta oraz - koniecznie! - ruch, choćby zwykły spacer), cieszyć się każdym miłym wydarzeniem i nie martwić na zapas. Nie dać się menopauzie! Serce się odwdzięczy i nie będzie bolało.
Wieńcówka a płeć
Dużo rzadziej niż wśród mężczyzn zdarzają się nagłe zgony kobiet młodych i w średnim wieku. Prawie 90% nagłych zgonów spowodowanych chorobą wieńcową (w czasie niedokrwienia mięśnia serca lub zawału) następuje wśród mężczyzn, często w okresie ich największej aktywności życiowej. Po 50. roku życia różnica ta stopniowo zaciera się i w starszym wieku zapadalność na tę chorobę zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn jest zbliżona.
Statystyka
Badania amerykańskie z lat 1975-1989 dotyczące operacji polegających na ominięciu protezą niedrożnego odcinka tętnicy (tzw. by-pass) objęły 6258 mężczyzn i 1153 kobiet. Śmiertelność śródoperacyjna wynosiła średnio 1,9% w grupie mężczyzn i 4,5% w grupie kobiet.
Serce w ciąży
Podczas pierwszego trymestru ciąży częstość uderzeń serca wzrasta do 105-119 razy na minutę. Pod koniec 30. tygodnia ciąży objętość krążącej krwi, którą serce musi przepompowywać, jest o 40% większa niż przed ciążą. Rzut minutowy (objętość krwi wyrzucana przez komorę do aorty poczas 1 minuty) wzrasta o 45%. Serce kobiety pompuje 6 litrów krwi na minutę. Jego pracę utrudniają zmiany ilości krwi powracającej do prawego przedsionka spowodowane uciskiem przez ciężarną macicę na naczynia żylne miednicy i jamy brzusznej.
Przy przeszczepie
Przy przeszczepach serca nie bierze się pod uwagę zgodności płci dawcy i biorcy. W związku z rozwijającą się metodą przeszczepiania serca dla ratowania ludzkiego życia należy nadmienić, że kobiety są dobrymi dawcami serca, bowiem dłużej pozostaje ono w dobrej "kondycji zdrowotnej". Dobierając dawcę serca, zwraca się uwagę na jego wiek. W przypadku mężczyzny granica wieku dawcy wynosi około 40 lat, w przypadku dawcy płci żeńskiej - około 50 lat.
W związku z koniecznością zapewnienia dostawy tlenu i substancji odżywczych nie tylko organizmowi kobiety, ale i rozwijającemu się płodowi, wobec ogromnego przepływu krwi przez łożysko, zależnego od pracy serca matki, jest ono w tym czasie niezwykle obciążone.
Sam poród jest też trudny dla serca, bowiem każdy skurcz macicy, wyciskając krew z jej mięśnia, zwiększa ilość powracającej krwi do serca i zmusza je do zwiększenia pracy (ściślej mówiąc - rzutu minutowego) o dalsze 20%. Utrata krwi w czasie porodu (nagłe zmniejszenie powrotu krwi do serca) to znowu konieczność jego szybkiej adaptacji umożliwiającej bezawaryjne funkcjonowanie organizmu.
Powie ktoś, że to przecież fizjologia. Kobieta tak jest skonstruowana, że jej serce może sprostać tym zadaniom. To prawda. A jednak zdarza się, na szczęście nieczęsto, że serce sobie nie radzi. Z niewyjaśnionych przyczyn u niektórych kobiet w ostatnich miesiącach ciąży lub w ciągu pierwszych sześciu miesięcy po rozwiązaniu rozwija się niewydolność serca. Stan ten określa się jako kardiomiopatię ciężarnych. Choroba ma ciężki przebieg i w około 50% przypadków kończy się zgonem. Pozostałe kobiety powracają do zdrowia, ale są zagrożone tą samą patologią w czasie następnych ciąż. Niektóre z nich nie powinny więcej zachodzić w ciążę.
Tak więc przekazywanie życia jest obciążone pewnym ryzykiem i - mimo rozwoju medycyny - serce kobiety ciężarnej jest zagrożone.
Późniejsza miażdżyca
Kobiety są przez naturę chronione przed jedną z najgroźniejszych nabytych chorób serca - miażdżycą tętnic wieńcowych. Wiemy, że mężczyźni są zagrożeni już w 4.-5. dekadzie życia, szczególnie ci obarczeni różnymi czynnikami ryzyka (papierosy, podwyższony poziom cholesterolu lub triglicerydów, nadciśnienie, otyłość, stresy).
Kobiety miesiączkujące, mające prawidłowo funkcjonujące jajniki, czyli również odpowiednio wysoki poziom estrogenów i progesteronu w organizmie, są w znacznie mniejszym stopniu narażone na ryzyko choroby wieńcowej. Zdarzają się wyjątki, np. wśród palących znaczne ilości papierosów, obciążonych rodzinną hipercholesterolemią czy wadą serca predysponującą do niedokrwienia mięśnia serca. Do zawału może doprowadzić infekcja (dotyczy to także mężczyzn), zatrucie (np. tlenkiem węgla, kokainą). Jednak zdrowa kobieta do okresu menopauzy ma na ogół zapewnioną ochronę przed miażdżycą.
I rzeczywiście, statystyki medyczne wskazują, że kobiety rzadziej niż mężczyźni zapadają na chorobę wieńcową czy zawał serca. Różnica ta jest najwyraźniejsza w grupie osób w wieku 35-44 lat.
Jednak ta biologiczna ochrona kobiety stopniowo zanika po menopauzie. Obniżenie poziomu hormonów - estrogenów i progesteronu - prowadzi do niekorzystnych przesunięć w lipidach osocza. Zmniejsza się poziom cholesterolu związanego z lipoproteinami wysokiej gęstości (HDL), czyli tzw. dobrego, a wzrasta poziom frakcji związanej z lipoproteinami niskiej gęstości (LDL), czyli "złego cholesterolu", co zwiększa zagrożenie miażdżycą.
Panie po menopauzie dziwią się, że badania cholesterolu we krwi są co roku gorsze mimo przestrzegania reżimu dietetycznego. Niestety, dieta zwykle nie wystarcza, gdy prawidłowy metabolizm lipidów został zaburzony wskutek niedoboru estrogenów. Najlepszym - według obecnego stanu wiedzy medycznej - sposobem profilaktyki powikłań naczyniowych okresu klimakterium jest hormonalne leczenie zastępcze. Im szybciej zostanie zastosowane, tym skuteczniejsza będzie ochrona serca i naczyń przed niekorzystnymi zmianami miażdżycowymi.
Rzadziej nadciśnienie
Schorzenie układu sercowo - naczyniowego, które rzadziej występuje u młodych kobiet niż u mężczyzn, to nadciśnienie tętnicze. Tłumaczy się to częściowo comiesięczną utratą pewnej ilości krwi. Obniżenie, nawet przejściowe, objętości krwi krążącej ma sprzyjać utrzymywaniu się prawidłowego ciśnienia tętniczego.
U kobiet rzadziej niż u mężczyzn zdarzają się zgony z powodu powikłań sercowo-naczyniowych. Kiedy kobieta ma zmiany miażdżycowe w tętnicach wieńcowych (czynniki ryzyka są takie same dla obu płci, a więc papierosy, wysoki cholesterol i nadciśnienie tętnicze), leczenie wieńcówki jest podobne jak u mężczyzny.
Jednak operacje na naczyniach wieńcowych są - według statystyk amerykańskich - obciążone większym ryzykiem u kobiet niż u mężczyzn. Szczególnie wysoka śmiertelność występuje wśród starszych kobiet. Po kilku latach nawrót objawów choroby wieńcowej dotyczy częściej kobiet niż mężczyzn.
Fakty te tłumaczy się mniejszą średnicą tętnic wieńcowych u kobiet, a więc większymi trudnościami technicznymi w czasie operacji i większą podatnością na ponowne zwężenie pomostów lub innych - wcześniej nie zajętych - tętnic.
Trudności z diagnozą
Diagnostyka choroby wieńcowej u kobiet sprawia wiele kłopotów. Zdarza się, że ani pacjentka, ani lekarz nie mają pewności, jaki jest stan serca, dopóki problemu nie rozstrzygnie koronarografia (prześwietlenie tętnic po podaniu kontrastu). Dlaczego tak się dzieje? Lekarze są przekonani, że u kobiet, które miesiączkują oraz nie mają czynników ryzyka choroby wieńcowej, nie powinny występować zmiany miażdżycowe w tętnicach wieńcowych.
Jeśli podczas wizyty u lekarza kobieta skarży się na bóle w klatce piersiowej, jest kierowana na badania, m.in. na EKG. Ponieważ spoczynkowy elektrokardiogram nie rozstrzyga problemu, lekarz zaleca przeprowadzenie testu wysiłkowego. Zapis uzyskany w czasie wysiłku fizycznego często potwierdza rozpoznanie choroby wieńcowej. Próba wysiłkowa wypada dodatnio, tzn. ujawniają się cechy niedokrwienia mięśnia serca. Wobec tego wykonuje się badanie koronarograficzne, aby można było podjąć decyzję o metodzie leczenia. Okazuje się wówczas, że tętnice wieńcowe są prawidłowe.
Podczas testu wysiłkowego zmiany w EKG, wskazujące na cechy niedokrwienia, często nie wynikają z rzeczywistego niedokrwienia serca. Wynik testu jest fałszywie dodatni. Częściowo wynika to z tego, że kobiety w młodym i średnim wieku są mniej podatne na rozwój znacznych zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych (duże zwężenie tętnicy wyraźniej zmienia EKG).
Organizm kobiety reaguje inaczej na wysiłek fizyczny niż organizm mężczyzny. Obserwuje się u niej wówczas większy wyrzut katecholamin, czyli hormonów rdzenia nadnerczy biorących udział w reakcjach stresowych i przystosowaniu organizmu do obciążeń, w tym - wysiłku fizycznego. Sprzyjają one skurczowi tętnic wieńcowych, co powoduje zmiany w EKG, mimo że naczynia wieńcowe nie są zwężone przez blaszki miażdżycowe.
Fałszywie dodatni test wysiłkowy zdarza się też u osób z wypadaniem płatka zastawki mitralnej, które częściej występuje u kobiet. Może też być skutkiem zaburzeń gospodarki wodno - elektrolitowej organizmu, zależnej u kobiet od faz cyklu miesięcznego. Serce kobiety bywa więc często niedostępne dla wiarygodnej diagnostyki.
Pomóż swojemu sercu
Kobiety powinny pomóc łaskawej dla nich naturze utrzymać swoje serce w dobrym zdrowiu. Wystarczy tak niewiele: nie palić, zmierzyć sobie chociaż raz na pół roku ciśnienie i raz na rok sprawdzić cholesterol, nie tyć (rozsądna dieta oraz - koniecznie! - ruch, choćby zwykły spacer), cieszyć się każdym miłym wydarzeniem i nie martwić na zapas. Nie dać się menopauzie! Serce się odwdzięczy i nie będzie bolało.
Wieńcówka a płeć
Dużo rzadziej niż wśród mężczyzn zdarzają się nagłe zgony kobiet młodych i w średnim wieku. Prawie 90% nagłych zgonów spowodowanych chorobą wieńcową (w czasie niedokrwienia mięśnia serca lub zawału) następuje wśród mężczyzn, często w okresie ich największej aktywności życiowej. Po 50. roku życia różnica ta stopniowo zaciera się i w starszym wieku zapadalność na tę chorobę zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn jest zbliżona.
Statystyka
Badania amerykańskie z lat 1975-1989 dotyczące operacji polegających na ominięciu protezą niedrożnego odcinka tętnicy (tzw. by-pass) objęły 6258 mężczyzn i 1153 kobiet. Śmiertelność śródoperacyjna wynosiła średnio 1,9% w grupie mężczyzn i 4,5% w grupie kobiet.
Serce w ciąży
Podczas pierwszego trymestru ciąży częstość uderzeń serca wzrasta do 105-119 razy na minutę. Pod koniec 30. tygodnia ciąży objętość krążącej krwi, którą serce musi przepompowywać, jest o 40% większa niż przed ciążą. Rzut minutowy (objętość krwi wyrzucana przez komorę do aorty poczas 1 minuty) wzrasta o 45%. Serce kobiety pompuje 6 litrów krwi na minutę. Jego pracę utrudniają zmiany ilości krwi powracającej do prawego przedsionka spowodowane uciskiem przez ciężarną macicę na naczynia żylne miednicy i jamy brzusznej.
Przy przeszczepie
Przy przeszczepach serca nie bierze się pod uwagę zgodności płci dawcy i biorcy. W związku z rozwijającą się metodą przeszczepiania serca dla ratowania ludzkiego życia należy nadmienić, że kobiety są dobrymi dawcami serca, bowiem dłużej pozostaje ono w dobrej "kondycji zdrowotnej". Dobierając dawcę serca, zwraca się uwagę na jego wiek. W przypadku mężczyzny granica wieku dawcy wynosi około 40 lat, w przypadku dawcy płci żeńskiej - około 50 lat.
