Choroby żył

Choroby żył są jedną z najczęstszych przyczyn dolegliwości u chorych, zgłaszających się w Poradniach Chorób Naczyń. Można przyjąć, że co piąty Polak cierpi z powodu żylaków a co sześćdziesiąty z powodu zespołu pozakrzepowego. Znacznie częściej choroby te dotyczą kobiet, tylko w ok.1/5 mężczyzn. Ich występowanie wzrasta wraz z wiekiem, np. żylaki stwierdzono u ok. 5% kobiet 20-letnich oraz u ok. 57% kobiet po 40 roku życia (24).

Analiza epidemiologiczna, przeprowadzona w 1996 roku w dużej aglomeracji miejskiej (Lublin) wykazała, że chorobowość wynosi 14,3% rocznie. Długotrwałe ograniczenie zdolności do pracy a często trwałe kalectwo dają podstawę do zaliczenia ich do chorób cywilizacyjnych, na równi z chorobami serca, nowotworami lub cukrzycą (32).

W chwili obecnej wyodrębniła się już w świecie nauka o leczeniu chorób żył - flebologia, w Polsce leczenie specjalistyczne pacjentów prowadzą chirurdzy naczyniowi lub ogólni oraz angiolodzy.

ŻYLAKI KOŃCZYN DOLNYCH

Są najczęściej występującą chorobą żył. Ich występowanie wiązane jest z wieloma przyczynami jednak podstawowym zaburzeniem jest brak równowagi pomiędzy ciśnieniem krwi w naczyniach żylnych a wytrzymałością ich ściany (24). Pod względem mechanizmu powstawania wyróżniamy żylaki pierwotne bez znanej przyczyny lub wtórne, powstające na skutek przebytego w przeszłości zapalenia żył, ucisku na duże naczynia żylne np. przez guzy nowotworowe lub też występowanie wrodzonych przetok tętniczo-żylnych. Czynniki dziedziczne, potwierdzone w wywiadzie u ok. 60-80% chorych, najczęściej związane są ze słabszą budową tkanki łącznej, zawierającej niższą ilość włókien sprężystych co upośledza zdolność do prawidłowego kurczenia się i rozszerzania naczyń żylnych (31). Sprzyjającą powstawaniu żylaków jest stojąca postawa ciała człowieka, która w istotny sposób zwiększa ciśnienie w naczyniach żylnych kończyn dolnych. Ciśnienie w pozycji stojącej u zdrowego człowieka wynosi od 85 do 95 mmHg. Podczas poruszania się (skurcze mięśni łydki) mechanizm pompy łydkowej w wyraźny sposób obniża je o ok.10-20 mmHg ale po zatrzymaniu się obserwujemy ponowny wzrost do wartości wyjściowych. Przy niewydolności zastawek żył powierzchownych spadek ciśnienia podczas marszu jest mniejszy a przy niewydolności zastawek żył głębokich i perforatorów (żył łączących) śladowy (33). Czynnikiem usposabiającym szczególnie do powstania lub powiększenia się żylaków jest okres ciąży i porodu. Wiążemy to zarówno z uciskiem powiększonej macicy jak też zmianami hormonalnymi w organizmie ciężarnej kobiety. Jako przyczynę powstawania żylaków należy wymienić też przewlekłe zaparcia stolca, otyłość oraz noszenie bardzo obcisłej odzieży.

Metodą leczenia jest zabieg operacyjnego usunięcia głównych pni żylnych oraz konglomeratów żylaków. W przypadku zmian o ograniczonej rozległości stosowane są metody obliteracji środkami powodującymi stan zapalny naczynia i jego zarośnięcie lub kriochirurgia (26). Należy jednak pamiętać o możliwości przechodzenia środków obliterujących do układu głębokiego poprzez niewydolne perforatory i powikłaniach odległych w postaci zespołu pozakrzepowego (12). Przy braku wskazań lub zgody chorego na leczenie operacyjne stosuje się z dobrym skutkiem kompresoterapię (bandaż elastyczny lub pończochy przeciwżylakowe) oraz elewację kończyny. Zalecane jest stosowanie preparatów farmakologicznych poprawiających warunki mikrokrążenia.

Algorytm postępowania leczniczego przedstawia schemat patogenezy żylaków z zaznaczeniem miejsc działania różnych sposobów leczenia.

Występuje zarówno w żyłach o prawidłowej budowie, jak też zmienionych żylakowato. Dominującym w obrazie choroby jest odczyn zapalny naczynia oraz tkanek je otaczających, skrzeplina poprzez bardzo silne związanie ze śródbłonkiem tylko w nielicznych przypadkach może być przyczyną zatorowości płucnej. Zaczerwienienie skóry i naciek zapalny tkanek w okolicy stwardniałej i bolesnej żyły jest typowym obrazem klinicznym. Często towarzyszy stan podgorączkowy, złe samopoczucie oraz podwyższona leukocytoza. Zawsze konieczne jest wykluczenie współistnienia zakrzepicy żył głębokich (towarzyszące w ok. 20-25% przypadków) (2, 5).

Zakrzepica żylakowo zmienionych naczyń podskórnych występuje u około 10% chorych z chorobą żylakową, głównie w zakresie żył odpiszczelowej i odstrzałkowej. Najczęściej dotyczy ograniczonego odcinka kończyny, brak jest adenopatii. W sytuacji dużej rozległości zmian lub postaci nawrotowej stanowi względne wskazanie do operacyjnego usunięcia zmian (10). Jatrogenne zapalenie żył powierzchownych najczęściej dotyczy naczyń kończyny górnej u chorych z przewlekle utrzymywanym leczeniem wlewami dożylnymi. Uraz chemiczny powodowany jest najczęściej przez wlewy płynów hipertonicznych, antybiotyków, cytostatyków, witamin lub też soli potasu. Uraz mechaniczny jest powikłaniem inwazyjnych metod diagnostycznych układu żylnego. W sytuacji obniżenia odporności (okres okołoporodowy, choroba nowotworowa, sterydoterapia) może dojść do powikłań infekcyjnych. Zalecane jest usunięcie cewnika oraz w razie potrzeby nacięcie ropnia w osłonie antybiotykowej (21). Infekcyjne zapalenie żył powierzchownych najczęściej towarzyszy owrzodzeniom żylakowym goleni lub czyrakom. Stwierdzono również związek z innymi, ogólnoustrojowymi chorobami np. grypą, zapaleniem przyusznic, boreliozą, durem brzusznym i zapaleniami płuc. Swoiste zapalenie żył powierzchownych może towarzyszyć gruźlicy lub kile. Wędrujące zapalenie zdrowych uprzednio żył powierzchownych występuje w zakresie kończyn dolnych i górnych. Jest często objawem towarzyszącym innym chorobom (zakrzepowo-zarostowe zapalenie tętnic, kolagenozy, choroba nowotworowa, zaburzenia metaboliczne dna moczanowa oraz zaburzenia w składzie krwi czerwienica, nadpłytkowość lub odwodnienie). Konieczna jest więc diagnostyka chorych w kierunku ewentualnie współistniejących schorzeń (15). Należy wreszcie wspomnieć o najrzadszej postaci zapalenia żył powierzchownych Chorobie Mondora. Klinicznie stwierdza się bolesną i napiętą żyłę piersiowo-nabrzuszną lub piersiową boczną, dominują dolegliwości bólowe w okolicy piersiowej. Może być ona objawem nowotworu gruczołu sutkowego (wskazane wykonanie mammografii) (1).

W przypadkach rozległej zakrzepicy żylaków chirurgiczne nacięcie oraz usunięcie zmienionej żyły wraz z zakrzepem znacznie przyspiesza wyleczenie oraz zabezpiecza chorego przed nawrotami choroby. Wskazaniem do natychmiastowej interwencji chirurgicznej jest zakrzepica obejmująca ujście żył podskórnych do układu żył głębokich. Występuje wtedy duże ryzyko oderwania się końcowego odcinka skrzepliny, często balotującej w żyłach głębokich i zatorowości płucnej. W leczeniu zachowawczym stosuje się maści z niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi, kortykosterydy oraz Heparynę. Leczenie fenylobutazonem (Butapirazol) rozpoczynamy od dawki 600 mg/dobę przez 4-5 dni, kontynuując je podawaniem doustnym preparatu w ilości 2 x 200 mg do około 10 dni. Ogólne stosowanie Heparyny klasycznej lub drobnocząsteczkowej lub doustnych antagonistów witaminy K jest bardzo rzadkie. Zalecane są kompresy rozgrzewające lub z Altacetu. Nie obowiązuje zakaz chodzenia, można stosować opaski elastyczne.

Klasyczne przyczyny zakrzepicy żylnej najpełniej opisuje triada Virchowa. Stanowią je zwolnienie przepływu krwi, zmiany w ścianie naczynia oraz zmiany w samej krwi. W obecnej dobie podkreśla się rolę niedotlenienia ograniczonego do części krążenia żylnego, które powoduje uszkodzenie śródbłonka poprzez upośledzenie metabolizmu jego komórek. (np. zastój żylny lub też zwolnienie przepływu krwi doprowadzić mogą do niedotlenienia). Również produkty uszkodzenia tkanek w miejscu urazu lub operacji, przenoszone odlegle przez krew mogą być odpowiedzialne za uszkodzenie śródbłonka i wystąpienie zakrzepicy.

Stwierdzono, że pierwszymi komórkami krwi przylegającymi lub też wnikającymi pod śródbłonek są granulocyty wielojądrzaste. Na modelach zwierzęcych potwierdzono zwiększone przyleganie neutrofilów w obszarach żylnych (kieszonki zastawek) uważanych za miejsca inicjacji zakrzepów u chorych. Podczas trwania zakrzepicy żylnej u ludzi stwierdzono znaczne zwiększenie ich aktywności w zakresie systemu mieloperoksydazy. Zaburzenia wytwarzania wolnych rodników tlenowych i ich zmiataczy niewątpliwie wpływają na procesy fagocytozy, adhezji i chemotaksji neutrofili (6). Krwinki białe są znajdowane w skrzeplinie białej, gdzie dochodzi do interakcji z płytkami krwi ich uaktywnienia. Podczas procesu narastania skrzepliny obserwujemy przeplatanie się warstw złożonych z agregatów płytkowych oraz warstw włóknika z uwięzionymi krwinkami czerwonymi (skrzeplina pstra). Jeśli dojdzie do całkowitego zamknięcia naczynia żylnego wtedy na skutek ustania przepływu krwi narasta w kierunku dosercowym skrzeplina czerwona (zbudowana z siatki włóknika i erytrocytów duże podobieństwo do skrzepu krwi). Dopiero po osiągnięciu najbliższej dużej bocznicy (przywrócenie przepływu) proces ten ulega zwolnieniu lub też zatrzymaniu. W pierwszym okresie skrzeplina czerwona nie jest związana ze ścianą naczynia i balotuje w jego świetle (możliwość oderwania się jej fragmentu i zatorowości płucnej). Po pewnym czasie dochodzi do wystąpienia odczynu zapalnego i związania się skrzepliny ze ścianą żyły. Obok incydentu zatorowości płucnej może dojść do częściowego lub całkowitego jej rozpuszczenia lub też organizacji skrzepliny. Do jednolitej masy zakrzepu już po kilku dniach zaczynają wrastać od strony błony wewnętrznej angioblasty i drobne naczynia krwionośne. Migrujące neutrofile, które wchłaniają drobne fragmenty włóknika, wytwarzają kanaliki (początek rekanalizacji). W tym etapie istotną rolę przypisuje się proteolitycznym enzymom pochodzącym z ziarnistości granulocytów. Monocyty pochłaniają uszkodzone płytki krwi. Ze ściany żyły uwalniają się równocześnie działające aktywatory plazminogenu, wzmagające fibrynolizę. W wyniku fibrynolizy powstają szczeliny, które łączą się w większe jamki. Końcowym etapem powyższych procesów jest częściowe odtworzenie światła naczynia i przywrócenie przepływu krwi. Podkreślenia wymaga fakt, że jeśli nawet dojdzie do udrożnienia w procesie powolnej rekanalizacji to wcale nie oznacza poprawy klinicznej (zwłaszcza w zakresie układu żył głębokich należy pamiętać o trwałości zmian pozakrzepowych) (28).

Najwłaściwszym obecnie wydaje się określenie zakrzepicy żylnej mianem choroby zakrzepowo-zatorowej, dla podkreślenia faktu istnienia tragicznego często w skutkach powikłania zatorowości płucnej. Na zwiększenie ilości przypadków choroby zakrzepowo-zatorowej wpływa fakt wydłużenia średniej długości życia i stałego rozszerzania wskazań do rozległych zabiegów operacyjnych u ludzi w podeszłym wieku. Dla zobrazowania stopnia zagrożenia wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej utworzono grupy ryzyka rozwoju powikłań zakrzepowo-zatorowych. Podział opiera się na częstości występowania zakrzepicy żył głębokich ocenianej na podstawie obiektywnych badań oraz na ocenie ilości zatorów płucnych zakończonych zgonem chorego (tab. 1). Umożliwia on zakwalifikowanie chorych do odpowiednich grup ryzyka i odpowiednio wczesne włączenie profilaktyki (30). W profilaktyce najważniejsze obecnie miejsce zajmują heparyny drobnocząsteczkowe, podawane podskórnie (4, 16).

Odpowiednio wczesne rozpoznanie zakrzepicy żył głębokich stwarza często duże trudności ze względu na jego częstokroć niemy przebieg. Wiążemy to z częstym brakiem całkowitego zamknięcia naczynia oraz bogatą siecią krążenia obocznego. Typowe objawy kliniczne przedstawiono w tabeli 2. W sytuacji bardzo rozległego zablokowania naczyń żylnych dochodzi do znacznego obrzęku oraz sinicy kończyny. Tę postać choroby określamy mianem phlegmasia coerulea dolens. Przy znacznym zwiększeniu ciśnienia śródtkankowego może dojść do zablokowania napływu tętniczego i niedokrwienia obwodowych tkanek. Kończyna staje się zimna i blada, często może towarzyszyć skurcz naczyń tętniczych. Tę postać zakrzepicy określamy jako phlegmasia alba dolens.

W diagnostyce zakrzepicy żył głębokich zastosowanie znajduje wiele metod, w dzisiejszej dobie jednoznacznie podstawowe znaczenie ma ocena przy pomocy ultrasonografii pulsacyjnej (Duplex-Doppler). Za najpewniejsze uważa się metodę flebografii wstępującej. Można stosować badania scyntygraficzne, pletyzmografię impedancyjną. Tomagrafia komputerowa oraz magnetyczny rezonans jądrowy dają dodatkowo możliwość oceny ewentualnej przyczyny zakrzepicy np. guza nowotworowego. W badaniach skriningowych zastosowanie znajduje oznaczanie D-Dimerów (3, 19).

Uznanymi i stosowanymi metodami są leczenie trombolityczne, przeciwzakrzepowe oraz metoda trombektomii żylnej.

Już przy podejrzeniu zakrzepicy żył głębokich rozpoczynamy leczenie ze względu na ryzyko zatorowości płucnej. Dla zmniejszenia ryzyka wystąpienia zespołu pozakrzepowego w każdej zakrzepicy do 7 dni należy rozważyć włączenie leczenia trombolitycznego dla rozpuszczenia zakrzepów i zachowania czynności zastawek. Konieczne jest wykonanie obiektywnego badania potwierdzającego zakrzepicę przed leczeniem trombolitycznym. Leki stosujemy ogólnie lub miejscowo (lokoregionalnie). Stosujemy streptokinazę, urokinazę lub tkankowy aktywator plazminogenu, które klinicznie wykazują zbliżoną skuteczność. Najczęściej stosowaną streptokinazę podajemy w dawce 250 000 j w 100 ml 5% glukozy w ciągu 30 minut, kontynuując wlew ciągły w ilości 100 000 j/godzinę przez 3-4 doby. Innym rozwiązaniem jest podanie 500 000 j w ciągu 30 minut i następnie powtarzane wlewy 250 000 j w ciągu 15-20 minut co 12 godzin przez 3-4 dni. Jako kontynuację stosujemy wlew heparyny przez 7-10 dni.

Nowszą metodą jest stosowanie ultrawysokich dawek streptokinazy (9 mlj.U/ 6 godzin) jednoczasowo z dożylnym wlewem heparyny (35 000 j./24 godziny). Przy tym sposobie podawania we krwi chorego istnieje niskie stężenie wolnej plazminy, ponieważ większość plazminogenu tworzy kompleks z cząsteczkami Streptokinazy. Mimo wysokiej dawki leku fibrynolitycznego częstość powikłań krwotocznych zmniejsza się (20).

Przy przeciwwskazaniach do trombolizy stosuje się heparynę 5000 j w jednorazowej dawce, kontynuując ją podawaniem od 1200-1500 j/godzinę w pompie infuzyjnej, utrzymując APTT na poziomie 1,5-2 razy (27). Leczenie zachowawcze należy kontynuować podawaniem doustnych leków przeciwkrzepliwych przez okres co najmniej 6 miesięcy. Uzasadnione miejsce w terapii zachowawczej znalazły heparyny drobnocząsteczkowe. Ich zastosowanie znacznie skraca czas pobytu w szpitalu, zmniejsza też ilość koniecznych badań laboratoryjnych. Wiadomym jest, że u około 10% chorych otrzymujących heparyną niefrakcjonowaną dochodzi do powikłań krwotocznych o różnym nasileniu. Nie stwierdzono zwiększenia ryzyka zatorowością płucną, krwotokiem lub wtórnym narastaniem skrzepliny podczas stosowania heparyn drobnocząsteczkowych (7). Nie stosujemy dawki wstępnej, leki podajemy podskórnie 1 lub 2-krotnie w ciągu doby w dawkach dostosowanych do masy ciała przez 5-10 dni. Koniecznym jest kontynuacja leczenia doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi.

Dużą grupę chorych stanowią pacjenci z przewlekłą niewydolnością żylną. Ocenia się, że 80% tych chorych poddaje się leczeniu zachowawczemu. Jego głównym celem jest zmniejszenie ciśnienia żylnego, hydrostatycznego oraz poprawy odżywienia skóry. Stosuje się pończochy lub opaski elastyczne o różnej sile ucisku (największej obwodowo i zmniejszającej się dogłowowo). Dodatkowym czynnikiem jest leczenie farmakologiczne (18).

Około 20% chorych wymaga leczenia operacyjnego, są to głównie chorzy z zespołem pozakrzepowym. Zespół pozakrzepowy określany jest jako utrwalony stan nadciśnienia żylnego w zakresie obwodowej części kończyny dolnej, związany z niedrożnością żył głębokich lub też ich znacznym uszkodzeniem. Typowa jest niewydolność żył łączących w zakresie podudzia oraz niewydolność żył podskórnych. Występuje u 85-95% chorych z przebytą zakrzepicą żył głębokich i jest w dużym stopniu zależna od zastosowanego pierwotnie postępowania leczniczego (11). Zespół manifestuje się obrzękiem, zmianami zanikowymi skóry i tkanki podskórnej (dermatosclerosis) oraz w dalszym etapie powstaniem uporczywych owrzodzeń w okolicy kostek i dolnej części podudzia. Często towarzyszą mu żylaki oraz bóle określane mianem chromania żylnego (14, 23).

Najczęściej stosowane jest leczenie operacyjne metodą Lintona. Opiera się ona na podpowięziowym podwiązaniu niewydolnych żył łączących i usunięciu niewydolnych żył powierzchownych (17). Metoda ta, wraz z jej modyfikacjami, zapewnia zadowalający procent poprawy, wiąże się jednak z dużym uszkodzeniem tkanek i skóry i często z długotrwałą hospitalizacją (25). W ostatnich latach coraz większe uznanie zdobywa metoda endoskopowego przecięcia żył łączących (kruroskopia), zapoczątkowana w Polsce przez zespół prof. Wojciecha Noszczyka. Umożliwia ona mniej traumatyczne dotarcie do perforatorów oraz znacznie skraca czas leczenia. Wykonywać ją można także przy nie zagojonych owrzodzeniach (8, 9). Do wysoce specjalistycznych metod zaliczamy plastykę zastawek żył głębokich oraz przeszczep żyły zawierającej wydolne zastawki (13, 29, 34). Wskazaniem do operacji w zespole pozakrzepowym może być brak poprawy po leczeniu kompresoterapią (niewydolność żył łączących), brak rekanalizacji pni żylnych, brak lub zniszczenie zastawek żylnych (szczególnie w zakresie żyły udowej i podkolanowej) (18).