Cukrzyca po transplantacji

Teresa Zielińska, Michał Zakliczyński, Marian Zembala

 

 

Wprowadzenie

 

 

Cukrzyca typu 2 oraz określane jako stany przedcukrzycowe nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT, impaired glucose tolerance) i nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG, impaired fasting glucose) nie stanowią przeciwwskazań do transplantacji serca (OHT, orthotopic heart transplantation). Za przeciwwskazanie do OHT uznaje się natomiast powikłania narządowe cukrzycy - szczególnie dotyczy to zaawansowanej nefropatii cukrzycowej (przebiegającej z białkomoczem), która, ze względu na konieczność zastosowania silnie nefrotoksycznych inhibitorów kalcyneuryny jako podstawowych leków immunosupresyjnych, drastycznie zwiększa ryzyko wystąpienia niewydolności nerek bezpośrednio po transplantacji. Jednak nawet przy braku powikłań narządowych, przygotowując do zabiegu chorego na cukrzycę, należy ocenić ryzyko powikłań związanych z wahaniami glikemii i diabetogennym działaniem leków immunosupresyjnych. Dążenie do osiągnięcia wyrównania cukrzycy oceniane na podstawie obowiązujących kryteriów, u pacjenta zakwalifikowanego do OHT zmniejsza ryzyko powikłań w okresie okołooperacyjnym, gdy narastanie takich zaburzeń metabolicznych, jak: hiperglikemia, ketoza i oporność na insulinę, jest przyczyną częstszych infekcji, ujawniania się i nasilenia powikłań naczyniowych oraz przedłużającego się gojenia ran pooperacyjnych z tendencją do ich zakażenia.

 

 

W obserwacjach autorów cukrzyca przed przeszczepieniem serca występowała u około 10% biorców, przy czym u połowy z nich wykryto wykryto ją tuż przed transplantacją. Istotnie więcej, bo prawie 50% biorców, wymagało leczenia hipoglikemizującego po OHT. Nie można wykluczyć, że część chorych z hiperglikemią po transplantacji nie zdiagnozowano właściwie przed zabiegiem. Istnieje zatem konieczność wykonania testów diagnostycznych pozwalających na ujawnienie cukrzycy, IGT lub IFG w czasie kwalifikacji do zabiegu OHT (tabl. 37.1).

 

 

Tablica 37.1. Kryteria rozpoznawania cukrzycy, IGT, IFG według Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA, American Diabetes Association): 2005

 

Cukrzycę rozpoznaje się, gdy glikemia na czczo wynosi > lub =126 mg/dl, zaś glikemia 2 h po podaniu 75g glukozy > lub = 200mg/dl   - IGT rozpoznaje się, gdy glikemia 2 h po podaniu 75g glukozy wynosi 140-199 mg/dl   - IFG rozpoznaje się, gdy glikemia na czczo wynosi 100-125 mg/dl   - IGT (impaired glucose tolerance) - nieprawidłowa tolerancja glukozy; IFG (impaired fasting glucose) - nieprawidłowa glikemia na czczo > choroba?

 

 

 

 

 

 

Czynniki ryzyka cukrzycy potransplantacyjnej niezwiązane z leczeniem immunosupresyjnym

 

 

Czynniki o działaniu diabetogennym występujące w czasie terapii pacjenta po transplantacji serca można podzielić na działania niepożądane leków immunosupresyjnych i wszystkie pozostałe obciążenia, wynikające z leczenia kardiochirurgicznego z wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego. Pierwsze doby po operacji są jednak okresem, w którym nie tylko trudno odróżnić wpływ leków immunosupresyjnych (dużych dawek glikokortykosteroidów) od innych działań, ale również są duże problemy z rozpoznaniem lub raczej wykluczeniem cukrzycy u danego pacjenta. W przypadku serc transportowanych na dużą odległość, co wiąże się z dłuższym czasem niedokrwienia (między zaklemowaniem aorty u dawcy a odklemowaniem aorty u biorcy serca), należy spodziewać się niższej sprawności hemodynamicznej, przynajmniej w pierwszych godzinach po zabiegu, wymagającej stosowania wlewów amin presyjnychm w tym często adrenaliny. Ponieważ wszystkie protokoły immunosupresyjne przewidują podanie dużych dawek glikokortykosteroidów w okresie okołooperacyjnym (w przypadku ośrodka zabrzańskiego jest to 1g bursztynianu metylprednizolonu), pacjent już na bloku operacyjnym przejawia skłonność po hiperglikemi. W związku z tym w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu we wczesnym etapie nie instnieje odrębny tryb postępowania u chorych z rozpoznawaną wcześniej cukrzycą, a przyjętą strategię można określić jako intensywną terapię deceleracyjną. Wszyscy pacjenci już w trakcie zabiegu transplantacji serca otrzymują wlew dożylny insuliny krótkodziałającej korygowany pomiarami glikemi wykonywanymi nie rzadziej niż co 2 godziny. Moment odstawienia wlewu adrenaliny (jeżeli się ją stosuje) zbiega się najczęściej w czasie ze zmniejszeniem dawek glikokortykosteroidów - u części chorych można wówczas zakończyć insulinoterapię. U pozostałych stosuje się ją w formie wielokrotnych wstrzyknięć podskórnych lub kontynuacji wlewu dożylnego.

 

 

W miare upływu czasu od zabiegu transplantacji łatwiej można odróżnić wpływy leków immunosupresyjnych i pozostałych obciążeń na rozwój oraz przebieg cukrzycy.

 

Czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy niezwiązane z immunosupresją

 

- Wiek - ryzyko narasta z wiekiem pacjenta, podobnie jak w całej populacji chorych na cukrzycę typu 2.

 

- Rasa - osoby rasy czarnej i Amerykanie pochodzenia latynoskiego stanowią grupy etniczne o zwiększonej zachorowalności na cukrzycę potransplantacyjną (PTDM, post - transplant diabetes mellitus) [1].

 

- Obciążenia genetyczne -- cukszyca typu 2 to zespół schorzeń metabolicznych charakteryzujących się wystąpieniem hipoglikemii, wynikającyych z bezwzględnego lub względnego niedoboru insuliny; na jej przebieg wpływają czynniki genetyczne i środowiskowe. Podobne czynniki wpływają na ujawnienie się cukszycy i jej przebieg kliniczny u biorcy po zabiegu transplantacji serca[2]. W obserwacjach autorów oraz Depczyńskiego i wsp. [3] częściej (46% vs. 15%) obserwowano cuukszycę ujawnioną po OHT u pacjentów, u których choroba ta występowała również u bliskich członków rodziny. Analogicznie obciążenia rodzinne stwierdzono u chorych z PTDM po przeszczepieniu nerek . Dlatego sugeruje się konieczność wczesnego rozpoznania czynników ryzyka występowania cukszycy, jej wczesnego zdiagnozowania, kontroli leczenia i doboru odpowiedniej terapi immunosupresyjnej [4].

 

p>