Etyczne problemy
Etyczne problemy dotyczące transplantacji i eutanazji - Arcybiskup Józef Życiński
Zarówno głębokie przemiany kulturowe, jak i rozwój technik medycznych prowadzą do wielu nowych pytań dotyczących bioetycznych aspektów współczesnej medycyny. Artykuł ukazuje głębokie zróżnicowanie stanowisk wokół problemów dotyczących eutanazji i transplantacji. W radykalnych ujęciach niektórych współczesnych filozofów transplantacja bywa przedstawiana jako nowa postać kanibalizmu, natomiast eutanazję ujmuje się często jako formę pełnego godności rozstania z życiem, przy którym lekarz asystuje z racji humanitarnych. Podobnym propozycjom interpretacyjnym autor przeciwstawia stanowisko bioetyki katolickiej inspirowane nauczaniem Jana Pawła II oraz wypowiedziami Kongregacji Nauki Wiary. W perspektywie tej ofiarowanie organów w celu przeszczepów staje się wyrazem miłości bliźniego. W kontrowersjach wokół eutanazji istotne pozostaje rozróżnienie między nadzwyczajnymi i zwyczajnymi środkami, które mają służyć ratowaniu życia. Etyka katolicka nie nakazuje stosowania nadzwyczajnych środków, w których kosztowne zabiegi niosą niewielkie prawdopodobieństwo skuteczności terapii. Nie upoważnia to jednak do odmawiania podstawowej pomocy medycznej w jakiejkolwiek postaci poważnych schorzeń. Nie może również w żadnym przypadku usprawiedliwiać eutanazji, w której odrzuca się podstawową tezę chrześcijańskiej antropologii głoszącej, iż każde życie ludzkie ma nieskończoną wartość jako ekspresja miłości Boga ku człowiekowi.
Wyjątkowo szybkie przemiany związane z możliwością zastosowania nowych technik w medycynie prowadzą nierzadko do sytuacji, w których etyka nie nadąża za techniką. W recepcji świata znamiennej dla statystycznego przedstawiciela środowisk medycznych niejednokrotnie refleksja nad etycznym wymiarem prowadzonych badań stanowi zjawisko wtórne do przyjętej wcześniej pragmatyki działania, w której coraz częściej podejmuje się określony typ badań ignorując kwestie etyczne, w podobny sposób jak w fizyce prowadzi się poszukiwanie nowych cząstek. Następstwem tego bywa interpretacyjna bezradność, w której nie widać pozytywnego pod względem moralnym wyjścia z sytuacji, jaką dopuszczono wcześniej unikając konsekwentnie pytań o moralny wydźwięk prowadzonych badań lub stosowanych technik. Sytuacji takiej doświadczyliśmy np. jesienią 1996r., kiedy to w laboratoriach Anglii pojawił się problem, co robić z zamrożonymi embrionami. Każda sugestia rozwiązania, w którym usiłowano respektować zasady etyczne pojętego szeroko humanizmu, jawiła się jako zła. Bezradność interpretacyjna stanowiła praktyczną falsyfikację tej metodologii, w której implicite uznaje się zasade: Istnieje problem, trzeba znaleźć techniczne możliwości jego rozwiązania, nie pytając o moralną cenę dostępnych rozwiązań.
Dyskusje dotyczące możliwości zastosowania w odniesieniu do człowieka technik klonowania przyniosły wiele nowych pytań dotyczących moralnych aspektów prowadzonych badań. Następstwa prowadzonych badań mogą okazać się równie doniosłe dla ludzkości jak następstwa laboratoryjnych prac nad bombą atomową. Nie istnieją wprawdzie efektywne środki, które byłyby w stanie przeciwdziałać próbom "chałupniczej" konstrukcji bomby atomowej przez ambitnych i cynicznych ludzi nauki, którzy nie znają żadnych skrupułów moralnych. Podobnie nie istnieje zbiór efektywnych procedur, który ustrzegłby skutecznie ludzkość przed nadużyciami w dziedzinie inżynierii genetycznej lub stosowaniem niedopuszczalnych eksperymentów medycznych. Kiedy jednak w dziedzinie zastosowania energii atomowej umowy międzynarodowe określają dopuszczalne granice działania poszczególnych ośrodków badawczych, podobnie i w dziedzinie stosowania nowych technik medycznych potrzebny jest międzynarodowy consensus oraz elementarny zbiór wartościowań etycznych jednoczący środowiska medyczne.
Jakościowo nowe sytuacje wymagają często wyrafinowanych dystynkcji, przy których załamują się proste reguły przyjmowane w środowiskach medycznych w przeszłości. Zasada primum non nocere miała konkretny, empiryczny sens w przypadkach analizowanych w klasycznych podręcznikach medycyny. Co jednak znaczy "nie szkodzić" w odniesieniu do pacjenta, który przez długie miesiące jest sztucznie utrzymywanie przy życiu wbrew swym psychologicznym odczuciom a także wbrew religijnym przekonaniom, które każą mu traktować śmierć jako przejście do pełni życia wolnej od skrępowania biologicznymi ograniczeniami? W tradycyjnych opracowaniach z zakresu etyki medycznej można było spotkać proste reguły typu: guerir quelquefois, soulager souvent, consoler toujours - czasem wyleczyć, często ulżyć, zawsze pocieszyć [1] . Podobna zdroworozsądkowa etyka zawodzi jednak, gdy pojawiają się jakościowo nowe sytuacje dotyczące form leczenia, które mogą być uznane za kryptoeutanazję, albo też wyrażają radykalnie negatywną ocenę niektórych form transplantacji. Tak np. w polskich warunkach odosobnione w swym radykaliźmie pozostaje stanowisko reprezentowane w kwestii przeszczepów przez prof. Bogusława Wolniewicza. Znakomity znawca filozofii Wittgensteina usiłuje konsekwentnie wykazywać w swych publikacjach, iż wykorzystywanie ludzkich organów do przeszczepów stanowi przejaw dominacji pragmatyzmu nad poczuciem ludzkiej godności. Uwzględnienie tej ostatniej, jego zdaniem, upoważnia do równie negatywnej oceny moralnych aspektów transplantologii, jak jednoznaczna jest w naszej cywilizacji ocena kanibalizmu, który w innych cywilizacjach usiłuje się usprawiedliwiać pragmatyką gastronomiczną przyjętą w danym środowisku kulturowym.
Formę przezwyciężania zaistniałych kontrowersji stanowi coraz częstsze podejmowanie wątków etycznych w programach kongresów i sympozjów etycznych. Nie stanowią również rzadkości samodzielne próby podejmowania kwestii z pogranicza medycyny i etyki przez przedstawicieli środowisk medycznych zainteresowanych interdyscyplinarną tematyką, w której centralne miejsce zajmuje osoba ludzka i jej integralny rozwój [2] . W tym miejscu trzeba z szacunkiem ocenić postawę zarówno organizatorów obecnej konferencji, jak i wysiłek prof. Franciszka Kokota, który w programie międzynarodowego Kongresu Nefrologów w Atenach w 1995r. umieścił dyskusje panelową na tematy bioetyczne prowadzoną przez przedstawicieli czterech wyznań: judaizmu, protestantyzmu, prawosławia i katolicyzmu. By ocenić obiektywnie następstwa podobnych inicjatyw , pozwolę sobie jednak zauważyć, że podczas gdy w Kongresie w Atenach uczestniczyło blisko 10 tysięcy lekarzy i pielęgniarek, w zamykającej obrady dyskusji bioetycznej wzięło udział niespełna 300 osób. Statystyka ta nie powinna jednak działać zniechęcająco. Ważny jest bowiem długofalowy proces kształtowania świadomości oraz intelektualnego otwarcia na jakościowo nowe typy zagadnień niesionych przez rozwój współczesnej medycyny. W procesie tym dużą rolę pomocniczą mogą również odgrywać publikacje z zakresu bioetyki, pojawiające się coraz częściej także i na polskim rynku wydawniczym [3]. Niosą one szanse kształtowania wrażliwych sumień, dla których istotne pozostają nie tylko kwestie pragmatyki medycznej, lecz również pytania o moralny aspekt prowadzonej terapii.
Etyczne pytania transplantologii
Zróżnicowanie etycznych ocen transplantacji znalazło wyraz także we wspomnianej już dyskusji panelowej na Kongresie Nefrologów w Atenach. W kręgach zachowawczysz zwracano wtedy uwagę na możliwość finansowych nadużyć towarzyszących transplantacjom oraz na etyczną dwuznaczność sytuacji, w których oczekuje się na czyjąś śmierć, aby zdobyć organy niezbędne dla transplantacji. Trzeba jednak zauważyć, iż możliwości nadużyć finansowych, nie stanowią specyfiki transplantologii, lecz występują w całej medycynie i nie tylko medycynie. Gdyby więc przyznać im główną doniosłość, można by w nieskomplikowany sposób wytoczyć argumenty przeciwko medycynie jako takiej. Zarzut o egoistycznym oczekiwaniu na śmierć dawcy narządu może natomiast funkcjonować tak długo, jak długo problematyki przeszczepów nie ujmuje się w kontekście bądź to chrześcijańskiej zasady miłości bliźniego, bądź też jej humanistycznych odpowiedników. Konsekwentne stosowanie tej zasady wymaga jednak przezwyciężenia pewnych zdroworozsądkowych uprzedzeń, w których zwraca się przesadną uwagę np. na udramatyzowaną estetykę przeszczepów,ignorując ofiarowanie organu jako wyraz miłości chroniącej życie bliźniego. Ewangeliczna zasada miłości bliźniego także i w czasach Chrystusa nie była rozumiana w całej głębi podstawowych treści.Współcześni Chrystusa Izraelici nie uważali za bliźnich np.mieszkańców pobliskiej Samarii.
Dopiero przy pomocy przypowieści o dobrym Samarytaninie czy dialogu z Samarytanką przy studni można było przełamywać uproszczone stereotypy myślowe.U ich podstaw leżał m.in. brak wyobraźni, rutyna, przyzwyczajenie do prostych schematów wczorajszego dnia. Te same czynniki funkcjonują także obecnie, czyniąc uboższą naszą dziedzinę świadczenia miłości bliźniego, sprawiając że relaktywnie rzadko kojarzymy miłość bliźniego z możliwością transplantacji medycznych. A tymczasem ważną potrzebą czasu okazuje się posiadanie należytej liczby organów, których przeszczep umożliwiłby oczekującym chorym powrót do normalnego życia albo nawet niósłby ostateczną szansę jego uratowania. Stanowisko Kościoła wobec etyki przeszczepów wyrażał wielokrotnie Jan Paweł II. Podczas kongresu nefrologów zorganizowanego, w Watykanie z inicjatywy prof.Franciszka Kokota w kwietniu 1991r. Ojciec Święty mówił m.in. o potrzebie kształtowania nowej świadomości, w której szczególną rolę odgrywać będzie solidarność z chorymi oczekującymi na przeszczep.Powiedział on wtedy m.in.:"Wierzący w naszego Pana Jezusa Chrystusa, który oddał swe życie za zbawienie wszystkich, powinni dostrzec swoiste wyzwanie zarówno wobec ich wielkoduszności, jak i miłości bliźniego we współczesnym pilnym zapotrzebowaniu na dostępność organów potrzebnych do przeszczepu nerek".
Echa tych słów pojawiają się wielokrotnie w innych wypowiedziach papieskich. Takie samo stanowisko zajmują hierarchowie Kościoła Katolickiego w wielu krajach - w podobnym duchu wypowiadali się też polscy biskupi podczas Konferencji Episkopatu w marcu 1995r. Niestety apele i wezwania, jakie padają z ust autorytetów moralnych, same problemu nie rozwiążą. Co sprawia, iż tak mało osób odpowiada na tę zachętę, podejmując inicjatywę ofiarowania po śmierci swych zdrowych organów w celu transplantacji? Z badań Gallupa przeprowadzonych 10 lat temu wynikało, iż tylko 25% ankietowanych wyrażało teoretyczne sprzeciwy wobec przeszczepów. Znacznie częściej zawodziła pragmatyka idąca w parze z przyzwyczajeniem i brakiem doświadczenia. Również i w polskich warunkach wymowa statystyk nie skłania do nadmiaru optymizmu. Polska, mimo istotnego wzrostu wskaźników w ostatnich latach, ciągle zajmuje bliskie końca miejsce w statystykach dotyczących liczbowych proporcji przeszczepów w Europie. W Stanach Zjednoczonych oczekuje obecnie na przeszczep około 25 tysięcy chorych; każdego miesiąca lista ta powiększa się średnio o 200 pacjentów. Zdecydowaną większość wśród czekających, obejmującą ponad 19 tysięcy osób, stanowią pacjenci, którym potrzebny jest przeszczep nerki. Mimo iż nie byłoby problemów technicznych z przeprowadzaniem w klinikach znacznie większej liczby przeszczepów, ich liczba niejednokrotnie spada w rocznych statystykach z powodu braku należytej liczby organów umożliwiających przeszczep. Statystyki pozwalają również sformułować posępną prognozę, iż 30% z ponad 3000 pacjentów czekających w USA na przeszczep serca lub wątroby umrze zanim znajdzie się odpowiedni ofiarodawca, który wyraziłby zgodę, aby po jego śmierci wykorzystać zdrowe organy w celach medycznych.
Nadzieję na poprawę sytuacji w polskich klinikach są łączone z zastosowaniem ustawy o przeszczepach, która ma wnosić uporządkowanie w dziedzinie gdzie subtelne wyczucie dramatyzmu śmierci trzeba łączyć z pragmatyką inspirowaną przez miłość bliźniego. W ustawie tej znajduje się jeden punkt, w którym prawodawstwo polskie odchodzi od zasad etycznych zawartych w "Katechiźmie Kościoła Katolickiego". Katechizm postuluje, aby zgoda na ofiarowanie organu na przeszczep była wyrażona w sposób wyraźny. Dopiero wówczas wolny i reflekcyjny akt ofiarowania staje się ekspresją miłości bliźniego. Ustawodawstwo, kierując się pragmatyką, suponuje istnienie domniemanej zgody, jeśli nie został eksplicite zadeklarowany jej brak. Można rozumieć pragmatyczne intencje ustawodawcy, które skłoniły go do przyjęcia ustawy w obecnej postaci. Kiedy w Belgii przyjęto w 1986r. prawne istnienie domniemania o zgodzie na przeszczep organów po śmierci, zwiększyło to rocznie około 140% liczbę przeszczepów. Ze statystyk wynika również, iż w krajach o podobnym poziomie techniki liczba przeszczepów była wyższa w przypadku przyjęcia domniemania zgody na przeszczep (Belgia, Francja, Austria) niż w krajach, gdzie nie podzielano podobnej presumpcji (Niemcy, Holandia, Wielka Brytania). Należy jednak uznać również merytoryczne, zwłaszcza antropologiczne, racje krytyków takiego ujęcia. Pozbawia ono akt ofiarowania organu charakteru osobowego zaś relację międzyosobowej miłości sprowadza na poziom czystej pragmatyki która może kojarzyć sie z poszukiwaniem części zamiennych i posrednio prowadzić do zarzutów o braku humanitarnego podejścia w transplantologii. Ukazany dylemat można by wyeliminować względnie przez wprowadzenie konieczności wpisu w odpowiednim dokumencie, czy określona osoba zgadza się na ewentualne ofiarowanie swych organów w celach transplantacji. Dokument informujący np. o przebytych chorobach czy grupie krwi mógłby w ten sposób odegrać pomocniczą rolę przy podejmowaniu decyzji stanowiącej wyraz miłości bliźniego na terenie transplantologii.
Przy kształtowaniu odpowiednich postaw społecznych wobec przeszczepów nie należy bezkrytycznie przeceniać roli regulacji prawnych. Świadczą o tym także doświadczenia krajów, w których odpowiednie regulacje prawne wprowadzono znacznie wcześniej niż u nas. W Stanach Zjednoczonych przyjęto już w 1968r. tzw. jednolity akt darów anatomicznych. Wymagał on natychmiast dodatkowych regulacji prawnych, które wcześniej pozwalały np. w stanie Connecticut zmieniać członkom rodziny wolę zmarłego. Osobne trudności prawne rodzą sie przy próbach handlu organami. W doświadczeniach Wielkiej Brytanii, gdzie już w 1961r. przyjęto regulację w tzw. Human Tissue Act, ważnym zagrożeniem etyki przeszczepów stała się próba komercjalizacji leczenia. Ubodzy przybysze głównie z Indii i Turcji, oferowali na sprzedaż swą nerkę za $5000 zaś pośrednicy tego handlu usiłowali wyłudzać od rodziny chorego dwukrotność tej kwoty. Praktyka ta w swej wymowie etycznej oceniana jest jednoznacznie zarówno dlatego, iż handel organami uważany jest za niedopuszczalny, jak i dlatego, iż chodziło tu o pobieranie organu od osób żyjących. Mimo iż we współczesnej kulturze zdążyliśmy się już oswoić z próbami komercjalizacji czegokolwiek, podobne praktyki mogą inspirować zrozumiałe opory wobec przeszczepów. Opory dadzą się jednak przezwyciężyć, jeśli uświadomimy sobie, że w wielu innych dziedzinach próbuje się również przeliczać miłość bliźniego na równoważnik finansowy. Z patologii działania wynika jednak niewiele, albo nawet nic.
Przeszkody, których nie są w stanie przezwyciężyć regulacje prawne, łączą się z przychologicznym przeżywaniem śmierci naszych bliskich. Przedstawiciele instytucji zajmujących się gromadzeniem organów odpowiednich do przeszczepów wyznają, iż niejednokrotnie rezygnowali ze spełniania swych funkcji, z powodu bolesnego przeżywania śmierci przez pozostałych członków rodziny. Niespodziewany zgon młodych osób, których serce czy nerki mogłyby dostarczać najbardziej wartościowego materiału do przeszczepów, jawi się często dla bliskich jako forma dramatu, wobec której niewłaściwe może wydawać się podejście pragmatyków myślących o zagrożeniu innej osoby przez śmierć. W przypadkach takich dużo zależy jednak od indywidualnego podejścia, gdyż wiele osób zmiażdżonych informacją o nagłej śmierci wyznaje, iż odnalazło później psychiczną pociechę w świadomości tego, iż serce ich córki czy męża żyje nadal w innej osobie i przyczyniło się do uratowania kogoś innego.
Podobne świadectwa mogą przyczyniać się do przełamywania psychologicznych uprzedzeń wobec transplantacji , dzięki funkcjonowaniu tych samych mechanizmów , które potencjalnym dawcom krwi ukazują transfuzję jako wyraz miłości bliźniego. Do histori należą już kuriozalne teksty , w których cenione autorytety naukowe porównywały pierwsze przeszczepy serca do eksperymentów medycznych przeprowadzanych w hitlerowskich obozach koncentracyjnych. Wśród naszych rodzinnych publikacji, można jednak jeszcze sporadycznie spotkać zarzuty, iż transplantacja organu narusza integralność osoby ludzkiej. U ich podstaw znajduje się jednak wysoce ryzykowna koncepcja osoby, dla której czynnikiem konstytutywnym pozostają organy biologiczne. Gdyby koncepcję taką traktować serio, wówczas człowiek z uciętym uchem miałby niepełną osobowść zaś obcięcie paznokci czy ogolenie brody trzeba uznać za wyraz zmian osobowościowych. Tak pojęta integralność osobowości, stanowi przejaw prywatnej antropologii, która nieznajduje rozwinięcia na poziomie opracowań teoretycznych, ani też potwierdzenia ze strony danych empirycznych.
W złagodzonej postaci argument ten odwołuje się jedynie do tzw. "integralności somatycznej". Zależnie od tego, jaką treść łączy się z tym ostatnim określeniem, można by nadal uznać strzyżenie włosów lub obcinanie paznokci za czynność naruszającą naszą "integralność cielesną". Nie sposób natomiast zaprzeczyć, przy jakiejkolwiek definicjii integralności, iż wkrótce po biologicznej śmierci nieuchronne prawa rozkładu zniszczą strukturę naszych tkanek. Ignorowanie tych praw i pocieszanie sie teorią integralności somatycznej stanowi bardzo wątpliwą formę pociechy. Pozostaje ona szczególnie odległa dla tradycji chrześcijańskiej, w której nadzieja życia wiecznego nie wiąże się bynajmniej z określoną biologicznie formą tkanek naszego organizmu.Z tych samych powodów trudno jest traktować serio argumenty prof. Wolniewicza, w których porównuje się przeszczepy do kanibalizmu twierdząc, iż w obu przypadkach wykorzystuje się instrumentalnie ciało drugiej osoby. Aby analogia ta była stosowana, trzeba by mówić o kanibaliźmie dokonywanym w momencie uwarunkowanej biologicznie śmierci przy pełnej zgodzie zainteresowanych osób. Nasza tradycja kulturowa nie zna podobnych form kanibalizmu i użycie tego terminu w dyskusjach o transplantacji pozostaje czysto retorycznym chwytem. Niezależnie od ekspresywnego charakteru podobnych spekulacji myślowych, trudno traktować je poważnie, jeśli uwzględni się, iż przeszczep niesie szansę uratowania życia zaś zgodę na niego wyraża sam dawca organów, który nie podziela przekonania, iż jedyną stosowną formą istnienia ciała bezpośrednio po jego śmierci jest udostępnienie jej robakom lub płomieniom ognia podczas kremacji.
Zrozumiałym i merytorycznie uzasadnionym czynnikiem, który w wielu sytuacjach rodzi opory wobec ofiarowania organów na przeszczepy po śmierci ofiarodawcy, jest doświadczenie dramatyzmu czy może nawet sakralności śmierci. Dla słowiańskiej wrażliwej natury pragmatyczne podejście do zjawiska śmierci może stanowić psychiczny zgrzyt, który będzie jawił się jako równie niestosowny jak troska o makijaż w obecności umierającego. Odczucie niestosowności praktyk, do których nie byliśmy wcześniej przyzwyczajeni, można jednak w pewnym stopniu zracjonalizować. Trzeba mianowicie uświadomić sobie, iż dramatu konkretnej śmierci niewolno nam redukować do układu złożonego z dwóch elementów: osoby konającej i jej bliskich, wyrażających w bólu swój szacunek wobec zmagań z życiem. Redukcja taka jest niedopuszczalna gdyż czynnikiem, którego nie sposób pominąć pozostaje dramat cierpienia złączonego z zagrożonym życiem osoby czekającej na przeszczep. Jeśli uwzględni się realne zagrożenie życia innych bliźnich, podstawowy problem sprowadza się do pytania: czy można przyjąć, że istnieją w życiu sytuacje tak bolesne, iż zwalniają one z miłości bliźniego nawet wówczas, gdy jego biologiczne życie zależy od naszej decyzji? W ofierze składanej dla bliźnich w celu ratowania ich życia, chrześcijanin odnajduje rysy podobieństwa do Chrystusa, który sam złożył siebie w ofierze dla zbawienia świata.
Pragmatyka przeszczepów
Kierowanie się etycznymi zasadami w medycynie nie rozwiązuje automatycznie probemów ekonomii czy szeroko pojętej pragmatyki. Te ostatnie funkcjonują we wszystkich dziedzinach naszego życia, niosąc ryzyko i prowadząc do wielu pytań, które dopiero pośrednio ujawniają swój wymiar etyczny. Wywierają one również duży wpływ na sam klimat społeczny tworzony wokół przeszczepów. Zarówno występujący handel organami, jak i słynne procesy sądowe dotyczące tej dziedziny mogą kształtować atmosferę uprzedzeń i podejrzeń. Celem dalekosiężnych działań pozostaje więc harmonijne zespolenie uwarunkowań medycznych, zasad etyki i pragmatyki działania regulowanej przez przepisy prawne. Współoddziaływanie tych wszystkich czynników można zilustrować na przykładzie transplantacji nerek.
W Stanach Zjednoczonych 80% przeszczepionych nerek pochodzi od zmarłych dawców; 20% - od żyjących. Spośród żywych dawców na grupę optymalną sama natura typuje w pierszym rzędzie bliźnięta. Z prawnego punktu widzenia, zdrowy bliźniaczy brat lub siostra powinien otrzymać pewną informację, odnośnie do wszystkich biologicznych następstw takiego zabiegu, i powinien jednoznacznie wyrazić nań zgodę. W 1988 roku niejaki p.Lawse wniósł do sądu sprawę przeciw szpitalowi Iowa, zarzucając tej placówce medycznej niedoinformowanie o ryzyku towarzyszącym usunięciu nerki oraz o szansach na udaną operację. Operacja się nie powiodła, druga nerka dawcy okazała się zbyt słaba i niepodołała zwiększonemu obciążeniu, a on sam znalazł się w sytuacji oczekującego na dawce nerki pacjenta. Ustosunkowując się do złożonej skargi, sąd ograniczył się do stwierdzenia, żę przy przekazywaniu narządów wewnętrznych dobrowolna chęć dawcy odgrywa większą rolę aniżeli w zwykłym postępowaniu lekarskim. W innym, dobrze znanym opinii publicznej, sąd Massachussetts wydał kontrowersyjne orzeczenie, uznając ofiarowanie nerki za korzystne nie tylko dla biorcy, lecz także dla bliźniaczego dawcy, którego śmierć brata lub siostry przyprawiłaby o głęboki wstrząs emocjonalny.
Oba przykłady pokazują jak trudno o jednoznaczną ocenę moralną, jeśli próbuje się sformułować osądy jedynie na podstawie zaczerpniętych z kodeksu paragrafów. Z czysto racjonalnego punktu widzenia namawianie do oddawania nerek osób nie spokrewnionych z chorym łączyłoby się - z wielu powodów - ze zbyt dużym ryzykiem, a stosowanie motywacji finansowej zakrawałoby na niemoralność. Z perspektywy religijnej sprawa przedstawia się jednak inaczej. Historia Kościoła zna takie przykłady jak postać o.Maksymiliana Kolbego. Ofiara o.Kolbego była dobrowolna, powodowana altruistyczną miłością bliźniego. O takiej postawie mówi Papież w encyklice "Veritatis splendor" kiedy przedstawia heroiczne poświęcenie jako ostateczną konsekwencję prawdziwie religijnego życia. Oczywiście z heroizmu niemożna robić ogólnie obowiązującej zasady. Niemożna narzucać norm etycznych tak wysokiego rzędu wszystkim ludziom ani zmuszać ich do kierowania się najszczytniejszymi ideałami dobra moralnego. Kiedy jednak ktoś sam znajduje w religii siłę do sprostania tym ideałom, ma do tego pełne prawo. Jeżeli zatem osoba głęboko religijna postanawia przekazać swój organ czekającemu na transplantację pacjentowi, jej decyzji nie należy się sprzeciwiać. Kiedy uczeń pragnie w ten sposób dopomóc swojemu profesorowi lub przyjaciółka umierającej matce małych dzieci, ich heroiczny gest zasługuje na najwyższy szacunek i uznanie. Nie sposób, co oczywiste, budować programów medycznych na bohaterstwie. Ale też nie można odtrącać pomocy ze strony tych, którzy potrafią się na nią zdobyć.
Finansowe wydatki związane z transplantacją prowadzą do odrębnych kwestii etycznych. W niektórych przypadkach sprawiają one, iż przedłużenie życia dzięki transplantacji staje się możliwe jedynie dla bogaczy, w innych sytuacjach wyzwolenie mechanizmów współczucia prowadzi do wyrażenia głębokiej solidarności z cierpiącymi. Jako klasyczny można przytoczyć przykład kwesty na przeszczep wątroby dla Amy Hardin z Cahokia, Illinois [4]. W krótkim czasie zebrano na ten cel 265 tysięcy dolarów. Zarówno inicjatorzy, jak i organizatorzy podobnych zbiórek bywają nierzadko oskarżeni o pozahumanitarne motywy. Doświadczył tego sam prezydent Ronald Reagan ogłaszający tydzień między 22 i 28 kwietnia 1982r. Narodowym Tygodniem Świadomego Ofiarowania Organów, co skłoniło jego oponentów do krytyki, w której zarzucano mu łatwy populizm.
Obok moralnych kwestii związanych ze społeczną reakcją na jakościowo nowe sytuacje, bardziej istotne pozostają problemy moralne związane z różnicami w określaniu zasięgu dziedzin, w których winna obowiązywać zasada Hipokratesa. Jako dziedzinę ważnych dylematów etycznych związanych z pragmatyką transplantacyjną można wskazać: pobieranie organów od noworodków, u których nie rejestruje się funkcji mózgowych tzw. bezmózgowców. W 1988r. działająca przy Amerykańskim Stowarzyszeniu Lekarskim Rada do Spraw Etyczno-Prawnych orzekła, iż w ramach etyki mieści się pobieranie narządów od dzieci, niewykazujących czynności mózgowych, dopiero po ich śmierci. 6 lat później, w czerwcu 1994r., ta sama Rada zmieniła stanowisko, dopuszczając możliwość usunięcia narządu jeszcze za życia noworodka, jeśli tylko rodzice wyrażą na to zgodę [5]. Na tej zasadniczej zmianie zaważyły przesłanki pragmatyczne - każdego roku w oczekiwaniu na przeszczep nerki umiera w Stanach Zjednoczonych około 200 dzieci przed ukończeniem 2 lat. Stanowisko takie budzi jednak różne zastrzeżenia. Godny cel niemoże sam w sobie uświęcać środków, których charakter jest co najmniej wątpliwy. Źle się dzieje, gdy pragmatyka spycha na dalszy plan etykę; wszak w wielu systemach totalitarnych również dominował pragmatyzm, co prawda innego pokroju niż ten, który stoi za wyżej wspomnianą decyzją Rady.
Zezwolenie na pobieranie narządów od dzieci w stanie ustania pracy mózgu może stworzyć precedens na gruncie którego pojawią się żądania pod adresem innych grup potencjalnych żyjących dawców, np. pacjentów w stanie przewlekłej śpiączki, ludzi starszych z zaawansowaną demencją czy niemowląt z poważnymi uszkodzeniami centralnego ośrodka nerwowego. Istnieje też możliwość mylnej diagnozy co do domniemanej śmierci mózgowej, a co za tym idzie, spowodowanie śmierci noworodka, który mógłby jeszcze odzyskać przytomność. Wreszcie zgoda na usuwanie narządów żyjącym dzieciom, wykazującym brak czynności mózgowych, jest niebezpieczna nawet ze względów ściśle pragmatycznych, może bowiem poderwać zaufanie społeczeństwa do służb zdrowia, a zwłaszcza zrazić je do samego systemu transplantacji który łamie zasadę "martwego dawcy".
Traktując człowieka jako wartość naczelną niemożemy pomijać społecznych i ekonomicznych aspektów leczenia. Sądzę jednak że względy ekonomiczne uzasadniają jedynie powstrzymanie się od działań lekarskich, spowodowane ograniczonymi możliwościami finansowymi. Niewolno natomiast, powołując się na nie, wymuszać na jednej osobie poświęcania własnego zdrowia lub życia dla ratowania innej. Personalizm chrześcijański źródło szacunku dla życia ludzkiego upatruje w samym człowieczeństwie, bez względu na walory intelektualne czy wiek. Takich wartości jak godność solidarność czy świętość życia nie da się przełożyć na kategorie praktyczno- materialne. Konieczny jest jednak dialog między praktykującymi lekarzami, którzy wykonując swój zawód doświadczają wielu rozterek moralnych, a filozofami i teologami. Dla chrześcijanina dialog ten niesie szansę konsekwentnego ukazywania tych humanistycznych wartości chrześcijaństwa, o których mówi "Wyznanie wiary" przypominając, iż Chrystus "dla nas i dla naszego zbawienia zstąpił z nieba", stąd też odkupiona osoba ludzka stanowi wartość centralną w aksjologii chrześcijańskiej.
Granice eutanazji
Problemem bioetycznym, który doczekal się szczególnie obszernej literatury, pozostaje kwestia eutanazji. Łączy się z nią pytanie o ukryte formy eutanazji, w których zaprzestanie działań medycznych prowadzi pośrednio do śmierci pacjenta. W literaturze można spotkać analizę obszernego zbioru zróżnicowanych sytuacji, w których uwzględnia się różnorodne połączenia chorób, stan psychiczny pacjenta, motywację inspisującą jego prośbę o przerwanie leczenia, etc. [6]. Sytuacja komplikuje się jeszcze w krajach, w których warunki ekonomiczne narzucają służbie zdrowia nieuniknione ograniczenia. Lekarz staje tam pod moralnym dylematem w momencie, gdy pacjent wyraża zdecydowaną wolę przerwania sztucznego podtrzymywania życia, np. po to, by umożliwić leczenie innemu choremu. Nawet jasno i jednoznacznie wyrażone żądania przerwania terapii niemoże być wtedy traktowane jako wystarczający powód rezygnacji z leczenia. Nie można powiem a priori wykluczyć, że pacjent uległ psychicznemu wyczerpaniu, mimo iż w jego kondycji zdrowotnej nienastąpiło radykalne pogorszenie. Stany zwątpienia i poczucie beznadziejności zdarzają się u osób poważnie chorych nierzadko i są rzeczą zrozumiałą i naturalną. Lekarzowi nie wolno jednak postępować według życzenia pacjenta, byłoby to bowiem sprzeczne z wcześniejszą decyzją o podjęciu leczenia. Innym wariantem takiego niemożliwego do przyjęcia żądania jest "śmierć przez grzeczność", czyli pragnienie oszczędzenia znużonemu otoczeniu trosk i kłopotów, które wiążą się z długotrwałą kuracją. W obu przypadkach samo życzenie pacjenta niewystarczy, jeśli nie jest poparte obiektywnymi przesłankami natury medycznej. Subiektywny czynnik psychologiczny winien w takich przypadkach iść w parze z obiektywną analizą medyczną dotyczącą zarówno stanu choroby, jak i kondycji psychicznej pacjenta. Konkretnych wskazań dotyczących opisywanej sytuacji dostarczają zarówno wypowiedzi Jana Pawła II zawarte w encyklice "Evangelium Vitae" (p.66), jak i dokumenty Kongregacji Nauki Wiary. Wypowiedzi te aprobują stanowisko lekarza, który decyduje się na przerwanie leczenia prowadzonego przy pomocy kosztownych, nadzwyczajnych zabiegów, jeśli okazują się one nieskuteczne. W deklaracji o eutanazji (lura et bona) Kongregacja stosuje rozróżnienie między środkami zwyczajnymi (resp. proporcjonalnymi) i nadzwyczajnymi (resp. nieproporcjalnymi). Te ostatnie dotyczą sytuacji, w których nie pojawiają się oczekiwane efekty kuracji, mimo iż stosowana terapia wymaga wielkiego wysiłku i nieproporcjonalnie dużych nakładów finansowych. Kongregacja orzeka: "wolno przerwać używanie takich (= nadzwyczajnych, J.Ż) środków, ilekroć nie osiąga się spodziewanych skutków. W podejmowaniu takiej decyzji należy jednak wziąść pod uwagę słuszne pragnienie chorego i jego domowników oraz opinie prawdziwie biegłych lekarzy. Ci ostatni rzeczywiście będą mogli przede wszystkim dokonać słusznej oceny, kiedy koszt środków i zatrudnionych ludzi nie jest proporcjonalny do przewidywanych skutków oraz gdy stosowane środki lecznicze zadają choremu bóle lub powodują uciążliwości większe od przewidywanych korzyści"[7]. Jak podkreśla sam Jan Paweł II takiego stawiania sprawy nie należy uważać za akt ukrytej eutanazji, lecz za konsekwencję realistycznego "pogodzenia się ze stanem chorego, który nosi znamiona zbliżającej się śmierci".("Evangelium vitae",nr.65).
"Katechizm Kościoła Katolickiego" przeprowadza wyraźne rozróżnienie między dwoma rodzajami sytuacji, z których każdy posiada odmienny wydźwięk moralny. Z pierwszym mamy do czynienia wówczas, gdy przeciągająca się w czasie, kosztowna kuracja nie daje oczekiwanych rezultatów. Drugi dotyczy zwykłych zabiegów medycznych stosowanych wobec pacjentów bez perspektyw przeżycia, których niewolno przerywać nawet, jeśli stan chorego ulega pogorszeniu (nr.2279). W sytuacji pierwszego typu, "Katechizm" dopuszcza jako moralnie usprawiedliwione zaprzestanie wymagającej znacznych nakładów pieniężnych terapii, której efekty są niewspółmierne tak do oczekiwań, jak i do związanych z nią kosztów (nr 2278). Na decyzję wpływ powinny mieć zarówno obiektywne czynniki natury biologicznej, których ocena leży w gestii lekarza, jak i również wola i odczucia samego chorego.
Różnorodność możliwych teoretycznie sytuacji prowadzi do różnorodnej terminologii dotyczącej tej problematyki. W literaturze mówi się o eutanazji czynnej w przeciwstawieniu do eutanazji biernej i do "pozostawienia na śmierć" (Sterbenlassen) [8]. Tylko w skrajnie radykalnych ujęciach kwestionuje się, by lekarz posiadał kiedykolwiek moralne prawo do zaprzestania długotrwałego leczenia, które nie przynosi oczekiwanych wyników. Podczas dyskusji panelowej na Kongresie Nefrologów w Atenach stanowiska takiego broniło około trzech osób powołujących się na zasady etyczne prawosławia. Biorący udział w dyskusji przedstawiciele judaizmu, protestancyzmu oraz autor niniejszego artykułu opowiedzieli się za moralną dopuszczalnością przerwania leczenia w określonej wyżej sytuacji. Stanowisko takie poddane następnie głosowaniu zdobyło aprobatę ok. 80% uczestników posiedzenia. Pozostałe gremium wstrzymało się od głosu, nie mając urobionego poglądu.
Oczywiście, zasad etycznych nie określa się większości głosów przy zastosowaniu demokratycznych procedur. Niekwestionowaną wartość płynącą z podobnych dyskusji stanowi jednak formowanie wrażliwości moralnej, która pozwala dostrzec wagę problemów etycznych w kontekście zastosowań medycyny.Jej doniosłość łączy się zarówno z pytaniem o naszą rolę w poszukiwaniu dobra wspólnego, jak i z kontrowersjami wokół pytania o moralne fundamenty demokracji. Posługa myślenia, o którą apelował Jan Paweł II podczas spotkania z pracownikami nauki w kościele św. Anny w Krakowie 4 czerwca 1997r., może nam wszystkim pomóc w głębszym uświadomieniu prawdy o tym, że "nie można budować dobra wspólnego, jeśli się nie uznaje i nie chroni prawa do życia, na którym opierają się i z którego wynikają wszystkie inne niezbywalne prawa człowieka. Nie może też mieć solidnych podstaw społeczeństwo, które - choć opowiada się za wartościami, takimi jak godność osoby, sprawiedliwość i pokój - zaprzecza radykalnie samemu sobie, przyjmując i tolerując najrozmaitsze formy poniżania i naruszania życia ludzkiego, zwłaszcza życia ludzi słabych i zepchniętych na margines. Tylko szacunek dla życia może stanowić fundament i gwarancję najcenniejszych i najpotrzebniejszych dla społeczeństwa wartości." (Evangelium vitae,p.101)
Piśmiennictwo
1. Duff R.S.: Guidelines for deciding care of critically ill or dying patients. W: Bioethicks, red. Thomas A. Shannon, Paulist Press: Mahwah 1987, 137n.
2. Por. Loewy E.H.: Ethische Fragen in der Medizin, Springer: Wien1995, VIIn:"Ich wurde als Arz ausgebildet, fand aber die rein technische Seite der Medizin allein nicht befriedugend und wandte mich immer mehr den ethischen Fragen der Medizin zu"
4. Engelhardt H.T. Allocating Scarce Medical Resource and the Availability of Organ Transplantation: Some Moral Presuppositions. W: Bioethicks, ed.T.A.Shannon, 567.
5. Por. "The use of anencephalic neonates as organ donors". JAMA 1995, 273, 1614.
6. Neu S., Kjellstrand C.M. Stopping Long-Term Dialysis: An Empirical Study of Withdrawal of Life-Supporting Treatment. W:Bioethicks, 233-248.
7. Deklaracja o eutanazji: W: W trosce o pełnię wiary, Biblos: Tarnów 1995, 146.
8. Loewy Erich H.: Ethische Fragen in der Medizin, 130-133.
